Consulenza (conseling) preconcezionale

Prima e dopo il trapianto d’organo, nella coppia in età fertile è necessaria una consulenza che riguardi la fertilità, la contraccezione, la gravidanza e il parto.

Il trapianto può migliorare la fertilità: ciò avviene, ad esempio, nella donna che riceve un trapianto di rene a causa di una insufficienza renale. Dopo il trapianto di rene, infatti, migliorano sia il profilo ormonale, sia la regolarità del ciclo. Nei maschi, lo stesso risultato si ottiene dopo il trapianto di fegato poiché determina un generale miglioramento della funzionalità sessuale.

Nei casi in cui sia consigliabile rinviare il concepimento, prima o dopo il trapianto, vanno discussi con il medico tutti gli aspetti relativi alla contraccezione tenendo conto della malattia in atto. Se si sceglie l’impiego del preservativo è bene sapere che offre un indice di protezione basso. Nella donna sottoposta a trapianto, la contraccezione ormonale, con la pillola, assicura una efficacia maggiore ma può essere sconsigliabile, prima del trapianto di rene, in persone con insufficienza renale o, dopo il trapianto, nei casi in cui la funzione del rene trapiantato sia instabile. La contraccezione ormonale può essere sconsigliabile anche prima del trapianto di fegato in presenza di cirrosi o colangite severa. La contraccezione ormonale è anche controindicata nei casi di ipertensione, disturbi del metabolismo glicidico, disordini della coagulazione, precedente infarto del miocardio, trombosi venosa profonda.

Quando la contraccezione ormonale è controindicata, le più recenti linee guida consigliano l’uso della spirale poiché il rischio di infezioni genitali dovuto al suo uso è basso.

Nel counseling, infine, occorre discutere con la coppia quale sia il momento più opportuno per concepire. La possibilità di iniziare la gravidanza è da porre in relazione con lo stato di salute della donna trapiantata più che con l’intervallo di tempo trascorso dal trapianto: una funzione stabile dell’organo, una terapia immunosoppressiva al dosaggio di mantenimento, l’assenza di infezioni o di altre complicazioni costituiscono la premessa di una gravidanza sicura.

Farmaci immunosoppressori in gravidanza

I farmaci immunosoppressori sono impiegati per evitare il fenomeno del rigetto dell’organo trapiantato.

I farmaci antirigetto hanno diversi meccanismi di azione e si suddividono in:

• cortisonici, potenti farmaci antiinfiammatori (prednisolone, idrocortisone)
• inibitori della calcineurina (ciclosporina, tacrolimus), che bloccano l’attivazione dei linfociti
• antiproliferativi (azatioprina, micofenolato mofetile), che bloccano la replicazione cellulare
• inibitori della proteina mTOR (sirolimus, everolimus) che regolano la crescita delle cellule del sistema immunitario

Questi farmaci non vanno per nessun motivo ridotti o sospesi durante la gravidanza e la loro concentrazione nel sangue deve essere sempre sorvegliata.

È importante segnalare che la maggior parte dei farmaci immunosoppressori, necessari alla sopravvivenza del trapianto, non causano malformazioni nel feto: i cortisonici vengono metabolizzati, cioè trasformati, dalla placenta e raggiungono il feto in quantità molto basse; l’azatioprina, la ciclosporina e il tacrolimus non determinano malformazioni fetali. L’unico farmaco che deve essere sospeso prima del concepimento è il micofenolato mofetile che ha dimostrato di provocare difetti fetali in un quarto delle donne che hanno usato tale prodotto in gravidanza. Per altri immunosoppressori, come gIi mTOR inibitori, esistono attualmente ancora pochi dati sul loro uso in gravidanza.

Effetti del trapianto sulla gravidanza

Le persone con trapianto di rene presentano, in gravidanza, una frequenza elevata di ipertensione (ossia pressione arteriosa alta) e di preeclampsia (53-64%); dopo un trapianto di fegato, di cuore o di polmone, invece, la frequenza di queste malattie è solo lievemente aumentata rispetto alle donne non trapiantate.

Anche il tipo di farmaco immunosoppressore utilizzato dalla donna influenza la comparsa di queste due complicazioni della gravidanza: ad esempio, ciclosporine e tacrolimus determinano un rischio maggiore rispetto ai cortisonici e all’azatioprina.

L’ipertensione deve essere trattata mediante l’uso di farmaci beta-bloccanti, agonisti alfa-adrenergici o di inibitori dei canali del calcio. Solo se la pressione arteriosa alta non ritorna a valori normali, può diventare necessario il ricovero in ospedale e, talora, l’anticipazione del parto. La preeclampsia è una condizione che può comparire in gravidanza e da essa è scatenata: si manifesta con ipertensione grave, resistente alla terapia medica, in combinazione con proteinuria cioè una elevata quantità di proteine nelle urine. L’accertamento della preeclampsia, condizione spesso grave e che potenzialmente mette a rischio la vita della madre, non è sempre agevole poiché in alcune donne una leggera proteinuria può essere presente già prima della gravidanza. La preeclampsia richiede il ricovero immediato e impone l’anticipazione del parto dopo aver indotto, attraverso i farmaci, la maturazione dei polmoni del feto quando la gravidanza è in epoca inferiore alle 36 settimane.

Alcuni farmaci possono indurre la resistenza all’insulina (cortiocosteroidi) o ridurre la produzione di insulina (tacrolimus) e causare, quindi, un aumento della glicemia materna: questo tipo di diabete, detto gestazionale, richiede un adeguato controllo attraverso la dieta o i farmaci.

Tutti i medicinali immunosoppressori aumentano il rischio di infezioni per la madre e, quindi, anche per il feto. La scoperta e la cura immediata delle infezioni in qualsiasi sede è fondamentale per la sopravvivenza del trapianto e per il benessere del feto.

Per quanto riguarda gli effetti sul feto, occorre tener presente che quando è necessario anticipare il parto il bambino nascerà prematuro. Le cause più frequenti di parto anticipato sono l’ipertensione e la preeclampsia oppure un peggioramento del funzionamento dei reni.

Un ritardo di crescita del feto e un basso peso alla nascita possono verificarsi anche quando il parto avviene a termine, soprattutto dopo un trapianto di rene, e quando sono presenti ipertensione o danno renale. Gli studi a lungo termine dimostrano, tuttavia, che la crescita e lo sviluppo psico-fisico dei bambini dopo la nascita sono normali e sovrapponibili a quelli della popolazione generale.

Effetti della gravidanza sul trapianto

Il rischio di rigetto dopo trapianto di rene, di fegato e di cuore è di circa il 9%. Tale percentuale di rischio è uguale anche nelle donne che intraprendono una gravidanza dopo il trapianto.

Dopo il parto, nelle donne che hanno ricevuto un trapianto di rene può comparire un lieve innalzamento dei livelli di creatinina ma, generalmente, i livelli ritornano alla norma in un breve periodo di tempo. In alcuni casi è necessario aumentare la dose dei farmaci immunosoppressori. In assenza di complicazioni materne e/o fetali che indichino la necessità di un parto anticipato o urgente, la donna può partorire per via vaginale. Durante il travaglio può essere praticata l’analgesia e il taglio cesareo può essere effettuato mediante anestesia spinale.

Allattamento nelle donne trapiantate

L’allattamento nelle donne trapiantate in cura con farmaci immunosoppressori è ancora argomento di dibattito. È consentito alle madri che assumono cortisone e ciclosporina mentre non è certo che sia privo di rischi per le donne in cura con tacrolimus. Il farmaco può interferire sul sistema immunitario del neonato nonostante venga escreto in piccole quantità nel latte. Non ci sono, infine, evidenze che l’uso di azatioprina, micofenolato mofetile e m-TOR inibitori durante l’allattamento non causi danni al neonato poiché non esistono studi osservazionali che ne dimostrino l’assenza nel latte materno.

Il rischio di complicazioni per la donna e per il neonato fa considerare le gravidanze dopo un trapianto d’organo come gravidanze a rischio. Ciò significa che devono essere seguite da una squadra di specialisti che comprenda il trapiantologo, l’ostetrico, l’anestesista, l’infettivologo e il neonatologo. La cura di queste donne, l’accertamento immediato di qualsiasi problema della madre e del feto, il rispetto di protocolli terapeutici consolidati consentono una gravidanza serena e un esito favorevole. Oggi la realizzazione della gioia della maternità non è più un traguardo irraggiungibile.