Sintomi

Le manifestazioni cliniche (sintomi) all’inizio consistono nella neurite ottica o la mielite trasversa.

La neurite ottica è causata dall’infiammazione del nervo ottico e colpisce entrambi gli occhi contemporaneamente, o in sequenza, con alterazioni della vista che possono arrivare alla cecità associata a dolore agli occhi.

La mielite trasversa è causata dall’infiammazione del midollo spinale, il tratto del sistema nervoso centrale contenuto all’interno dalle vertebre e costituito dalle fibre nervose che connettono muscoli, organi e tessuti al cervello e al cervelletto. Nelle persone con NMOSD le lesioni del midollo spinale sono estese (interessano 3 o più segmenti vertebrali) e compromettono i movimenti, la sensibilità e le funzioni degli organi interni; i disturbi (sintomi) dovuti alla mielite consistono in debolezza e paralisi delle braccia e delle gambe, spasmi muscolari dolorosi, intorpidimento e alterazioni della sensibilità, disturbi urinari, intestinali e sessuali.

In una piccola percentuale di persone con NMOSD (circa il 15%) i disturbi neurologici non coinvolgono il nervo ottico o il midollo spinale ma altre aree del sistema nervoso centrale (cervello, tronco encefalico, ipotalamo), provocando vomito, singhiozzi intrattabili, insufficienza respiratoria, disturbi della visione, dell’udito e dell’equilibrio.

Nella maggior parte delle persone con NMOSD la malattia ha un andamento recidivante, ovvero gli attacchi acuti si susseguono a intervalli di quiete di uno, tre o più anni e sono accompagnati da un peggioramento progressivo delle disabilità. In una minoranza di persone con NMOSD (circa il 10%), la malattia è caratterizzata da un grave attacco acuto (monofasico) e dall’insorgenza simultanea di neurite ottica e mielite trasversa.

Cause

Le cause dei disturbi dello spettro NMO non sono conosciute ma è ormai accertato che si tratta di malattie autoimmuni, mediate da anticorpi diretti contro molecole del sistema nervoso centrale. Gli anticorpi anti-acquaporina 4 (immunoglobuline della classe IgG) sono specifici per NMOSD e sono presenti nel 70-80% dei casi.

Le acquaporine sono una famiglia di proteine che regolano il trasporto di acqua in molti organi. Nel sistema nervoso centrale, l’acquaporina 4 è espressa principalmente negli astrociti, cellule che hanno un ruolo centrale nel funzionamento dei neuroni e nel mantenimento della mielina, la guaina che circonda gli assoni e velocizza la conduzione degli impulsi nervosi. Il legame dell’anticorpo con l’acquaporina 4 ne compromette la funzione e può danneggiare e distruggere gli astrociti, causando un danno secondario ai neuroni e alla mielina.

Quasi il 30% dei casi di NMOSD sono negativi per gli anticorpi anti-acquaporina 4; di questi, circa un quarto presenta nel sangue anticorpi (IgG) diretti contro la glicoproteina della mielina degli oligodendrociti (MOG). Le manifestazioni cliniche sono in parte diverse (per esempio, predominanza di neurite ottica), vi è una maggior frequenza negli uomini e la comparsa dei disturbi avviene in età minore rispetto ai casi di NMOSD associati agli anticorpi anti-acquaporina 4.

I disturbi dello spettro NMO sono generalmente sporadici, non ereditari; raramente, più casi di NMOSD sono presenti nella stessa famiglia. Alcune persone con NMOSD possono avere contemporaneamente un'altra malattia autoimmune; le associazioni più frequenti sono con la tiroidite autoimmune, la sindrome di Sjogren e il lupus eritematoso sistemico.

Diagnosi

I criteri per accertare (diagnosticare) NMOSD sono stati aggiornati nel 2015. La diagnosi si basa sulla storia dello stato di salute della persona, sui disturbi presenti, sulla risonanza magnetica (RM) e sui test di laboratorio.

• risonanza magnetica, viene effettuata per verificare il coinvolgimento del nervo ottico, del midollo spinale o di altre aree del sistema nervoso centrale. La RM è un esame importante per distinguere i casi di NMOSD negativi per gli anticorpi anti-acquaporina 4 dai casi con sclerosi multipla o altre malatte autoimmuni
• esame del sangue, eseguito per la ricerca degli anticorpi anti-acquaporina 4 presenti nella maggior parte delle persone con NMOSD. Nei casi in cui tali anticorpi non sono presenti può essere effettuata la ricerca di anticorpi diretti contro la glicoproteina della mielina degli oligodendrociti (MOG)
• esame del liquor (liquido che circonda il cervello e il midollo spinale), un campione di liquor viene prelevato mediante una puntura lombare e analizzato per verificare la quantità di cellule immunitarie (generalmente il numero di globuli bianchi, neutrofili ed eosinofili nel liquor è aumentato nei casi di NMOSD) e la ricerca di immunoglobuline (assenza di bande o immunoglobuline oligoclonali che sono caratteristiche della sclerosi multipla)

Terapia

Non esiste una cura specifica per i disturbi dello spettro NMO ma diversi trattamenti sono disponibili per controllare le manifestazioni cliniche (sintomi) e prevenire le ricadute riducendone la frequenza.

L’approccio terapeutico è diverso per il trattamento degli attacchi acuti e per la terapia di mantenimento:

• fase acuta, i farmaci antinfiammatori steroidei (cortisonici) vengono utilizzati ad alte dosi nel primo attacco o nelle ricadute per ridurre la gravità dei disturbi (sintomi). Nelle persone che non rispondono al trattamento con cortisonici, il trattamento di scelta è la plasmaferesi; lo scambio di plasma viene effettuato al fine di ridurre la concentrazione degli autoanticorpi circolanti nel sangue
• mantenimento, i farmaci immunosoppressori, come azatioprina, micofenolato mofetile o metotrexate, sono utilizzati per ridurre l’attivazione del sistema immunitario nel tentativo di prevenire le ricadute e impedire l’accumulo di disabilità. Il rituximab, un anticorpo monoclonale che agisce contro i linfociti B, le cellule che danno origine alle plasmacellule produttrici di anticorpi, si è dimostrato efficace nel ridurre la frequenza delle ricadute. L’eculizumab, un anticorpo monoclonale che contrasta la distruzione delle cellule del sistema nervoso da parte degli autoanticorpi, è molto efficace nel ridurre le ricadute nei pazienti con NMSDO; l’uso di questo farmaco per il trattamento di NMSDO è stato autorizzato dalla Food and Drug Administration negli Stati Uniti e dall’Agenzia Europea del Farmaco (EMA)

Bibliografia

Weinshenker BG, Wingerchuk DM. Neuromyelitis Spectrum Disorders. Mayo Clinic Proceedings. 2017; 92(4):663-679

Bruscolini A, Sacchetti M, La Cava M, Gharbiya M, Ralli M, Lambiase A, De Virgilio A, Greco A. Diagnosis and management of neuromyelitis optica spectrum disorders - An update [Sintesi]. Autoimmunity Reviews. 2018; 17(3):195-200

Link di approfondimento

NHS. Neuromyelitis optica (Inglese)

Mayo Clinic. Neuromyelitis optica (Inglese)