La Medicina di genere: breve storia

All'inizio del 2018 l'approvazione della Legge n. 3, pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale il 15 febbraio 2018, ha inserito, per la prima volta, definitivamente il concetto di genere nel Servizio Sanitario Nazionale, con l'articolo 1 “Normativa in materia di sperimentazione clinica” e l'articolo 3 “Applicazione e diffusione della medicina di genere”. Successivamente è stato predisposto dal Ministero della Salute e dall’Istituto Superiore di Sanità, con il contributo di AIFA, AGENAS, di un tavolo tecnico di referenti regionali e degli IRCCS, un Piano attuativo per l’Applicazione e diffusione della Medicina di Genere nel Servizio Sanitario Nazionale ed è stato istituito un Osservatorio con il compito di monitorare le attività, individuare indicatori specifici e proporre possibili azioni di miglioramento ed il fine ultimo di portare un progresso nel SSN in termini di appropriatezza ed equità nelle cure. L'Osservatorio è presieduto dal Presidente dell'ISS ed è composto da 36 membri che appartengono alle principali Istituzioni e Ordini Professionali in ambito sanitario, oltre che rappresentanti delle Regioni. I documenti approvati in seduta plenaria dall’Osservatorio nel primo triennio di attività sono reperibili al seguente link: https://www.iss.it/en/osmg-documenti.

Nel 2023, le considerazioni di sesso e genere sono entrate a far parte degli standard metodologici del Sistema Nazionale Linee Guida (SNLG) per lo sviluppo/e l’aggiornamento delle Linee Guida. Nel manuale per lo sviluppo delle Linee guida di pratica clinica per la prima volta è stata inserita la richiesta di verificare l’eventuale presenza di differenze di sesso o di genere nell’epidemiologia, nelle manifestazioni cliniche, nella prognosi e nella risposta ai trattamenti; e di produrre, ove necessario, raccomandazioni sesso e genere specifiche in ambito di prevenzione, diagnosi e cura.

L’attenzione alle differenze sta crescendo come indicato anche dall’Agenda 2030 per uno Sviluppo sostenibile presentata dalle Nazioni Unite che, tra gli obiettivi include “Assicurare la salute e il benessere per tutti e per tutte le età” e “Raggiungere l’uguaglianza di genere ed emancipare tutte le donne e le ragazze”.

È importante infine chiarire che per una corretta applicazione della medicina di genere non dobbiamo mirare all'uguaglianza, ma piuttosto all'equità, che vuol dire tenere conto delle specificità che caratterizzano ogni persona evitando qualsiasi stereotipo di genere.

Importanza della Medicina di Genere

Per ottenere i risultati migliori nel campo della salute è importante rivalutare molti aspetti della medicina tenendo conto anche del sesso, maschile o femminile, accanto ai parametri considerati di solito (età, etnia, livello culturale, confessione religiosa, orientamento sessuale, condizioni sociali ed economiche). Solo in questo modo sarà possibile individuare la cura realmente più adatta a ciascun individuo garantendo una reale equità nella possibilità di curarsi per tutti i cittadini.

Già da tempo, a livello mondiale sono state date delle indicazioni per affrontare in modo corretto tutte le fasi dalla ricerca sperimentale. In ciascuno di questi momenti è evidente l'importanza di confrontare i risultati ottenuti in cellule, animali e individui di entrambi i sessi. Nonostante questi suggerimenti, per molto tempo il concetto di medicina di genere non è stato preso in considerazione: le cellule sono state utilizzate negli studi di laboratorio senza considerare il loro sesso di origine, gli studi sugli animali effettuati nella grande maggioranza dei casi su un solo sesso e negli studi clinici sono stati arruolati preferenzialmente uomini.

Oggi, nell'epoca della medicina personalizzata, l'interesse per la variabile “genere” sta finalmente crescendo. È, quindi, fondamentale fornire adeguate e corrette informazioni perché tutti acquisiscano definitivamente l'idea di salute di genere.

Alcuni esempi di malattie per le quali sono già state messe in evidenza differenze di genere possono chiarire il concetto. Infatti, le statistiche mettono in evidenza forti differenze tra uomini e donne per i principali gruppi di malattie quali, ad esempio, le malattie cardiovascolari e il cancro. In Italia per le malattie del sistema cardiocircolatorio muoiono più le donne degli uomini (48% vs 38%).

Fino a non molto tempo fa l'importanza delle malattie cardiovascolari nelle donne è stata poco considerata. Eppure, tranne il periodo della vita in cui la donna è fertile, che vede gli uomini di pari età ad essere più colpiti, la frequenza di queste malattie va successivamente aumentando nelle donne fino a superare l'uomo dopo i 75 anni. In parte ciò si verifica perché viene a mancare la protezione degli ormoni femminili.

Nei tumori, invece, si verifica il contrario. In media, infatti, nel corso della vita un uomo su 2 e una donna su 3 avranno la probabilità di ammalarsi di tumore e un uomo su 3 e una donna su 6 di morire a causa di un tumore. In generale, con l'eccezione del carcinoma della tiroide, incidenza e mortalità sono inferiori nelle donne. Differenze importanti sono emerse anche nella risposta alle terapie e negli effetti avversi, questi ultimi frequentemente più frequenti e seri nelle donne.

Un esempio evidente è rappresentato dal cancro del colon-retto più frequente negli uomini, almeno rispetto alle donne in età fertile, ad indicare che gli ormoni femminili (estrogeni) costituiscono un fattore protettivo. Anche la localizzazione può essere diversa, con le donne più soggette a sviluppare un tumore nel lato destro ascendente del colon, e gli uomini nel lato sinistro discendente. La diversa posizione fa sì che la ricerca del sangue occulto nelle feci possa rappresentare una miglior prevenzione nell'uomo che nella donna. Inoltre, a seconda del sito di sviluppo, il tumore è associato a caratteristiche molecolari differenti che ne determinano l'aggressività. Infine differenze legate agli stili di vita, in particolare alla dieta e all'esercizio fisico, possono avere un peso notevole.

Di contro ci sono alcune malattie considerate tipicamente femminili che, spesso, non sono considerate negli uomini. Un esempio è l'osteoporosi, che colpisce prevalentemente le donne, ma è una minaccia anche per gli uomini anziani che, in seguito a fratture importanti, quali quelle dell'anca e del femore, hanno conseguenze più gravi e una mortalità più alta.

Allo stesso modo la depressione sembra essere meno frequente negli uomini probabilmente perché non si considera che essi tendono a ritardare il ricorso all'assistenza sanitaria. Inoltre, poiché gli studi sono stati condotti prevalentemente sulla popolazione femminile, l'accertamento della malattia psichiatrica negli uomini è più complessa perché non presentano i disturbi (sintomi) indicati dalle linee guida attuali.

È noto che le donne sviluppano risposte del sistema immunitario più intense rispetto agli uomini e che questa maggiore efficacia è favorevole nella risposta alle infezioni, ma rende le donne più soggette alle malattie reumatiche in generale, e autoimmuni in particolare (ad esempio, il lupus eritematoso sistemico, l'artrite reumatoide, la sindrome di Sjogren, le malattie autoimmuni della tiroide e la sclerodermia, che presentano una frequenza 7-10 volte più elevata nelle donne rispetto agli uomini).

Un altro ambito nel quale sono già state evidenziate differenze importanti tra i due sessi durante lo sviluppo prenatale, quindi nell'infanzia e nella vita adulta è quello delle malattie respiratorie. Esistono differenze strutturali che si ripercuotono sulla funzionalità respiratoria (nell'infanzia e nell'adolescenza a favore delle bambine, in età adulta a favore degli uomini). Certamente in primo piano c’è il danno causato dal fumo di sigaretta, che risulta essere superiore nelle donne, almeno in parte a causa dell'interferenza degli ormoni femminili nell'eliminazione delle sostanze tossiche. Gli effetti del cambiamento dell'abitudine al fumo, passato in circa 50 anni da un rapporto 10 a 1 tra uomini e donne (negli anni ’60 fumava il 60% degli uomini e solo il 6% delle donne) al rapporto attuale di 1.5 a 1, ha portato a un significativo aumento nel sesso femminile di malattie che erano soprattutto maschili. In Italia, secondo gli ultimi dati (Sorveglianza PASSI), oggi fuma il 30.8% degli uomini e il 22.1% delle donne.

Differenza di Genere e stili di vita

Importanti differenze di genere con un forte riflesso sulla salute di ciascuno sono evidenziabili negli stili di vita. Infatti le differenze biologiche legate al sesso determinano esigenze diverse ed una diversa risposta metabolica ai cibi, mentre le influenze socio-economiche e culturali legate al genere influenzano i comportamenti e, di conseguenza, l'esposizione a fattori di rischio ambientali.

Esempi importanti sono associati al fumo, all'alimentazione, e al consumo di alcol.

Sebbene in generale le donne fumino meno degli uomini, tendano ad usare sigarette con contenuto di nicotina più basso e a inalare meno profondamente, hanno una probabilità più bassa di riuscire a smettere e vanno incontro a maggiore stress ed ansia in seguito all'astinenza da nicotina. Inoltre, le donne fumatrici sono più suscettibili ai danni indotti dal fumo di sigaretta probabilmente a causa di livelli più bassi di fattori protettivi (enzimi in grado di eliminare i prodotti tossici, ad esempio glutatione-S-transferasi).

L'influenza delle differenze di genere sulle scelte alimentari e sullo stile di vita è altrettanto evidente e rilevante. Le donne seguono regimi alimentari più sani, anche perché più attente agli ideali estetici e al mantenimento di un peso adeguato. Mangiano più frutta e verdura, ma sono anche più attratte dai cibi dolci. Gli uomini mangiano più proteine, consumano più alcol e più cibi confezionati e, in generale, hanno un'alimentazione più disordinata. Se da un lato le donne sembrano più pronte a modificare le proprie abitudini alimentari, sono gli uomini ad essere più costanti nel seguire correttamente i regimi dietetici forse perché, a causa della migliore capacità maschile di metabolizzare i grassi, ottengono risultati più evidenti.

Relativamente al consumo di alcol, sebbene ne facciano in media un uso più limitato, le donne vanno incontro a dipendenza più rapidamente con conseguenze anche serie. Infatti nella donna l'attività dell'enzima (alcool-deidrogenasi) necessario all'eliminazione dell'alcol è minore e, a parità di dose, l'alcol (etanolo) resta in circolo più a lungo. Può essere considerata a “basso rischio” una quantità di alcol giornaliera da assumersi durante i pasti principali (non fuori pasto) non superiore a 2 unità per gli uomini e 1 unità per le donne. Una unità corrisponde a circa 12 grammi di alcol puro, cioè un bicchiere di vino (da 125 ml), una birra (da 330 ml) oppure un bicchiere di superalcolico (da 40ml). Queste dosi sono intese per gli adulti, mentre prima dei 18 anni e dopo i 65 è necessario prestare un'attenzione ancora maggiore.

Conclusioni

Fino ad oggi è stata la ricerca epidemiologica, che studia la differente distribuzione e frequenza delle malattie e di eventi di rilevanza sanitaria in una popolazione, a mettere in evidenza le differenze tra uomini e donne. Attualmente, la ricerca sta cercando di comprendere i meccanismi responsabili di queste differenze. Infatti, solo una reale comprensione delle differenze consentirà di accertare (diagnosticare) le malattie in modo sempre più rapido e corretto e, soprattutto, di curare ogni persona nel modo più vantaggioso, ricordando che tenere conto del genere migliora non solo la salute delle donne, ma anche quella degli uomini.

La medicina di genere rappresenta un obiettivo strategico anche per il Servizio Sanitario Nazionale che va verso una medicina personalizzata, più aderente alle specifiche necessità di ciascuno e quindi più efficace ed economica.

Bibliografia

Ortona E, Delunardo F, Baggio G, Malorni W. A sex and gender perspective in medicine: a new mandatory challenge for human health. Monographic section. Annali dell'Istituto Superiore di Sanità 2016; 52(2): p.146-239

Ministero della Salute. Il genere come determinante di salute. Lo sviluppo della Medicina di Genere per garantire equità e appropriatezza della cura. Quaderni del Ministero della Salute. 2016; 26 

Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM). I Numeri del Cancro in Italia. 2023