Sintomi

Il primo segnale della crescita di un melanoma cutaneo è la comparsa di un nuovo neo sulla pelle o il cambiamento di un neo già esistente. Poiché il melanoma può svilupparsi in qualsiasi parte del corpo, anche in zone non visibili direttamente come, ad esempio, la schiena, è importante farsi periodicamente aiutare nell'osservazione di tutta la superficie del corpo, comprese le mucose (Video).

È possibile tenere sotto controllo i nei e le formazioni sospette presenti sulla pelle, ponendo l'attenzione su 5 caratteristiche che hanno come iniziali le prime cinque lettere dell’alfabeto:

• A, come asimmetria. La forma di una metà è diversa dall'altra
• B, come bordo. Il contorno è irregolare, dentellato o sfumato
• C, come colore. Il colore non è uniforme
• D, come dimensioni. Le dimensioni cambiano
• E, come evoluzione. Forma e colore cambiano nel giro di poco tempo

Altri segnali di allarme sono il sanguinamento e il prurito di un neo o la comparsa di un nodulo o di un'area arrossata intorno a un neo.

Cause

È ormai accertato che la maggior parte dei tumori della pelle è causata dalla luce ultravioletta (UV) poiché può danneggiare il DNA delle cellule (il DNA è l’acido desossiribonucleico, struttura che contiene tutte le informazioni per la sintesi delle molecole necessarie allo sviluppo e al funzionamento dell'organismo come l'RNA, l'acido ribonucleico, e le proteine) inducendone la trasformazione in cellule tumorali.

La principale fonte di raggi UV è la luce del sole. Esistono tre tipi di raggi UV: UVA, UVB e UVC. Mentre i raggi UVC sono filtrati dall'atmosfera, i raggi UVA e UVB inducono nel tempo danni alla pelle, rendendo più probabile lo sviluppo di un tumore. In particolare, i raggi UVB sono quelli ritenuti più pericolosi. Tuttavia, anche fonti artificiali di raggi UVA, come lampade solari e lettini abbronzanti, possono aumentare il rischio di sviluppare il cancro della pelle, specialmente quando l'esposizione sia frequente e intensa. Ripetute scottature provocate dalla luce solare o da fonti artificiali, aumentano il rischio di comparsa del melanoma nelle persone di ogni età ma, soprattutto, nei bambini.

Le persone con molti nei hanno un rischio maggiore di ammalarsi di melanoma, specialmente se i nei sono di dimensioni superiori ai 5mm o di forma insolita.

Per questo motivo, è importante monitorare sia la comparsa di nuovi nei sia eventuali modifiche di nei già presenti ed evitare di esporli al sole. Anche avere uno o più casi di melanoma fra i familiari rende più elevato il rischio di ammalarsi della stessa malattia.

Altri fattori di rischio sono rappresentanti da alcune caratteristiche individuali e da condizioni di vita fra cui:

• avere la carnagione chiara, in particolare ricca di lentiggini e soggetta a scottature
• avere capelli rossi o biondi
• avere occhi blu
• essere in età avanzata
• avere il sistema immunitario scarsamente funzionante (ad esempio nei casi di infezione da HIV o per terapie immunosoppressive comunemente usate dopo il trapianto di organi)
• essere esposti ad alcune sostanze chimiche come il creosoto e l'arsenico

Diagnosi

È bene che ogni persona in età adulta si sottoponga, almeno una volta, ad una visita medica per l'esame dei nei per “fotografare” la situazione presente e potersi accorgere di eventuali cambiamenti che dovessero verificarsi nel tempo. Nel caso in cui si riscontrino, con il passar del tempo, delle trasformazioni della cute, è consigliabile consultare rapidamente il medico curante che valuterà attentamente il caso e, se lo riterrà necessario, prescriverà una visita da un medico specialista. Lo specialista (dermatologo/oncologo) potrà consigliare l'asportazione del neo sospetto (biopsia, in anestesia locale) e l'esecuzione dell'esame istologico per stabilire se si tratti, o meno, di un melanoma.

Si distinguono 4 tipologie di melanoma cutaneo:

• melanoma a diffusione superficiale, (il più comune, rappresenta circa 70% di tutti i melanomi cutanei)
• lentigo maligna
• melanoma lentigginoso acrale
• melanoma nodulare

A differenza dei primi tre tipi, che hanno inizialmente una crescita superficiale, il melanoma nodulare invade il tessuto in profondità sin dalle sue prime fasi di sviluppo ed è il più aggressivo ma il meno frequente (rappresenta circa il 10-15% di tutti i melanomi).

Se la presenza del melanoma è accertata (diagnosticata) e, dopo rimozione, lo spessore della lesione (indice di Breslow) supera 0.5 millimetri, sarà effettuato un nuovo intervento chirurgico per eliminare una parte di tessuto più ampia intorno alla lesione di origine e eventuali linfonodi vicini (linfonodi sentinella). La biopsia del linfonodo sentinella è solitamente effettuata dal chirurgo plastico sotto anestesia generale.

Se nel linfonodo sentinella non sono presenti cellule di melanoma (linfonodo negativo), è estremamente improbabile che tutti gli altri linfonodi possano essere coinvolti dalla malattia. Nel caso contrario, poiché c’è il rischio che altri linfonodi dello stesso gruppo possano contenere cellule tumorali (linfonodi positivi), il chirurgo valuterà se procedere ad una asportazione completa dei linfonodi nell'area interessata a scopo sia diagnostico, sia terapeutico (teranostico).

Altri esami che potrebbero essere richiesti sono:

• una tomografia computerizzata (TC)
• una risonanza magnetica (RM)
• una tomografia ad emissione di positroni (PET)
• analisi del sangue

Terapia

La chirurgia è il trattamento iniziale del melanoma. Nel caso il melanoma si ripresenti (recidiva) sono a disposizione del medico nuove terapie.

Scelta e pianificazione della cura

Le persone alle quali è stato diagnosticato un melanoma sono generalmente assistite da una squadra di specialisti che include un dermatologo, un chirurgo plastico, un oncologo, un patologo e un infermiere specializzato. Gli elementi presi in considerazione nel decidere quale sia la cura più adatta ad ogni malato sono:

• tipo di cancro
• stadio del tumore (quanto è grande e quanto è diffuso)
• stato generale di salute

La squadra di specialisti proporrà un tipo di cura ma, alla fine, la decisione spetterà al malato che deve, quindi, essere informato sui vantaggi e gli svantaggi di ciascun trattamento. Prima di prendere la decisione è utile che il malato esponga agli specialisti tutti i dubbi sia sulla malattia, sia sulla terapia.

Stadiazione del melanoma

La stadiazione (Video) è un sistema di classificazione utilizzato dai medici per indicare il grado di avanzamento del tumore e si riferisce a caratteristiche quali lo spessore, la velocità di riproduzione delle cellule tumorali, la presenza di ulcerazioni, il coinvolgimento dei linfonodi e la diffusione del tumore a distanza (metastasi). Il tipo di cura che sarà indicata dipenderà dallo stadio raggiunto dal melanoma.

Normalmente, il melanoma si classifica in 4 stadi:

• stadio I e II, non sono presenti metastasi
• stadio III, sono presenti metastasi ai linfonodi regionali
• stadio IV, sono presenti metastasi a distanza

Sorveglianza attiva

Con questo termine si intende la scelta di non effettuare alcuna cura dopo la chirurgia (per gli stadi precoci I e II), ma di sottoporre il malato ad un preciso programma di controlli ed esami.

Chirurgia delle recidive e/o cure con farmaci di nuova generazione (stadi III e IV)

Nel caso in cui il melanoma si diffonda ai linfonodi o ad altri organi del corpo (qualsiasi organo può essere sede di metastasi) il chirurgo si occuperà di rimuovere di nuovo il tessuto tumorale.

Nell’ultimo decennio nuove cure, come le terapie target e l’immunoterapia, hanno portato benefici alle persone colpite da melanoma in fase avanzata. Oltre alle terapie target con farmaci inibitori di BRAF e MEK (quando BRAF risulti mutato), spesso usati in combinazione, sono stati ottenuti risultati importanti con farmaci immunoterapici, cosiddetti "inibitori di checkpoint". I primi inibitori sono stati sviluppati per CTLA-4 e PD-1, recettori presenti sulla superficie dei linfociti T, con il compito di regolare l’attività di tali cellule per evitare risposte immunitarie eccessive. L’inibizione dell’attività di PD-1, CTLA-4 o di altri recettori con la stessa funzione è in grado di riattivare la risposta del sistema immunitario contro le cellule tumorali. Questi farmaci possono essere utilizzati da soli o in combinazione con chemioterapie tradizionali.

Si tratta di farmaci molto potenti che stanno cambiando l'evoluzione della malattia ma possono avere gravi effetti indesiderati (effetti collaterali), in particolare reazioni autoimmuni, e devono, pertanto, essere somministrati sotto stretto controllo medico.

Aspetti di genere

La differenza di genere osservata nell’incidenza di melanoma, nella localizzazione nei diversi siti anatomici, nella prognosi e nella sopravvivenza si basa su meccanismi biologici legati agli ormoni sessuali e al sistema immunitario, ma anche su diversi stili di vita.

L'esposizione ai raggi ultravioletti rappresenta un fattore di rischio per le donne più interessate all'esposizione al sole e all'abbronzatura. Di contro gli uomini hanno una minore probabilità di individuare precocemente una lesione sospetta, sia perché in generale meno attenti alla prevenzione, sia a causa della frequente localizzazione sulla schiena. Il sesso maschile è associato ad un aumentato rischio di progressione della malattia e a più alto tasso di mortalità.

Il numero di nuovi casi (incidenza) è in aumento in entrambi i sessi, ma in modo più significativo negli uomini, in particolare dopo i 60 anni. Sebbene il rapporto dell’incidenza uomo/donna di melanoma sia diverso a livello mondiale, il vantaggio di sopravvivenza nelle donne si evidenzia ovunque. 

Negli ultimi anni nuove terapie hanno rivoluzionato il trattamento dei pazienti con melanoma. Gli uomini con melanoma avanzato hanno mostrato una risposta significativamente migliore all’immunoterapia rispetto alle donne che vanno anche incontro a effetti indesiderati più frequenti e più seri. 

In generale, quindi, sesso e genere rappresentano un valido indicatore da considerare nella prevenzione e nella scelta delle terapie per il melanoma. 

Vivere con

Se diagnosticato in tempo il melanoma ha poche probabilità di tornare e, dopo un periodo di controlli regolari, la persona colpita può dimenticare di aver avuto questo tumore.

In alcuni casi, la rimozione dei linfonodi può provocare un difetto di circolazione della linfa e aumentare il rischio che la linfa possa accumularsi nei tessuti (linfedema). Per evitare che ciò accada è necessario osservare dei comportamenti specifici che il medico saprà consigliare. Ma anche nel caso in cui il linfedema si manifesti è possibile ridurlo con appropriati trattamenti fisioterapici.

Nel caso di tumore avanzato, le nuove cure possono dare speranze concrete di guarigione ma è necessario valutare attentamente l'insorgenza di eventuali effetti collaterali in collaborazione stretta con il medico, per minimizzarne al massimo le loro conseguenze e condurre una vita normale.

Bibliografia

D'Ecclesiis O, Caini S, Martinoli C, Raimondi S, Gaiaschi C, Tosti G, Queirolo P, Veneri C, Saieva C, Gandini S, Chiocca S. Gender-Dependent Specificities in Cutaneous Melanoma Predisposition, Risk Factors, Somatic Mutations, Prognostic and Predictive Factors: A Systematic Review. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2021; 18(15):7945

Pala L, Conforti F. The effect of patient sex on the efficacy and safety of anticancer immunotherapy. [Sintesi]. Expert Opinion on Drug Safety. 2021; 20(12):1535-1544

Link approfondimento

Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM), Associazione Italiana Registri Tumori (AIRTUM), Osservatorio Nazionale Screening (ONS), PASSI e PASSI d’Argento, Società Italiana di Anatomia Patologica e di Citopatologia Diagnostica (SIAPeC-IAP). I numeri del cancro in Italia 2022. Brescia: Intermedia editore, 2022, 191 p.

Associazione Italiana Malati di Cancro, parenti e amici (AIMaC). Il melanoma

NHS. Skin cancer (melanoma) (Inglese)