Cause

La malattia di Parkinson è causata dalla perdita delle cellule nervose in un'area del cervello chiamata sostanza nera, in latino substantia nigra.

Le cellule nervose di questa zona producono dopamina, una sostanza chimica che agisce da messaggero (neurotrasmettitore) tra le diverse aree del cervello responsabili del controllo e della coordinazione dei movimenti. Se le cellule nervose vengono danneggiate, i livelli di dopamina nel cervello si riducono e le aree che regolano i movimenti del corpo non funzionano correttamente, causando il rallentamento e la mancanza di coordinazione dei movimenti.

La perdita delle cellule nervose è un processo che avviene lentamente. In genere, i sintomi della malattia di Parkinson si manifestano quando si è già verificata la perdita di circa l’80% delle cellule nervose della sostanza nera.

Le cause esatte non sono ancora note, ma numerosi studi hanno ipotizzato che alla base della perdita delle cellule nervose contenenti dopamina vi siano molteplici fattori che, interagendo tra loro, potenziano la disfunzione neuronale (ipotesi multifattoriale).

Fattori genetici

Alcune ricerche hanno mostrato che la malattia di Parkinson può presentarsi in più membri di una stessa famiglia, a causa di mutazioni genetiche che predispongono a sviluppare la malattia. La sola predisposizione genetica tuttavia non è sufficiente a causare la malattia, ma in combinazione a fattori ambientali aumenta il rischio di svilupparla.

Fattori ambientali

Diversi fattori ambientali possono contribuire all'insorgenza della malattia di Parkinson. Secondo alcuni studi si tratterebbe di pesticidi ed erbicidi usati in agricoltura, prodotti chimici industriali e altre sostanze inquinanti. Tuttavia, non è dimostrata una correlazione certa tra la malattia e l’esposizione a questi fattori.

Altre cause di parkinsonismo

Il termine parkinsonismo è usato per indicare una sindrome caratterizzata da tremore, rigidità muscolare e lentezza dei movimenti. La malattia di Parkinson è il tipo di parkinsonismo più comune ma ne esistono altre forme, più rare, che possono essere ricondotte a una causa specifica e ben definita:

• farmaci, in questo caso si parla di parkinsonismo indotto da farmaci. I sintomi si manifestano dopo l'utilizzo di alcuni farmaci (per esempio gli antipsicotici) e, in genere, tendono a migliorare con la loro sospensione
• altre patologie cerebrali progressive, come la paralisi sopranucleare progressiva, l'atrofia multisistemica e la degenerazione corticobasale
• malattie cerebrovascolari, caratterizzate da piccoli infarti cerebrali che causano il danno di diverse aree del cervello (parkinsonismo vascolare)

Sintomi

I sintomi della malattia di Parkinson, in genere, si manifestano in modo graduale e, inizialmente, sono di lieve entità. L'ordine in cui si presentano i sintomi e la loro gravità variano da una persona all'altra. È, comunque, improbabile che una persona affetta dalla malattia di Parkinson presenti la totalità dei sintomi.

Sintomi principali

I sintomi principali della malattia di Parkinson sono di tipo motorio, cioè legati al movimento:

• tremore, oscillazione involontaria di una mano, un braccio e più raramente di un piede, in condizioni di riposo
• lentezza dei movimenti (bradicinesia), rallentamento nell'esecuzione dei movimenti che interferisce con la maggior parte delle attività quotidiane e determina la tipica andatura lenta, impacciata e a piccoli passi
• rigidità muscolare (irrigidimento), tensione costante dei muscoli che rende difficile l'esecuzione di qualsiasi movimento; talvolta la rigidità muscolare è talmente marcata da provocare dolorosi crampi muscolari (distonia)
• instabilità posturale, sensazione di equilibrio precario che colpisce un soggetto mentre si trova in piedi fermo oppure sta camminando

Altri sintomi

Le persone affette dalla malattia di Parkinson possono presentare numerosi altri sintomi fisici e mentali (non motori)

Sintomi fisici

• disturbi dell’equilibrio che possono causare frequenti cadute, con il rischio di lesioni e fratture ossee
• riduzione o perdita della capacità di sentire gli odori (iposmia o anosmia) che a volte si manifestano parecchi anni prima della comparsa di altri sintomi
• dolore neuropatico che può provocare sgradevoli sensazioni come bruciori, freddo o intorpidimento degli arti
• disturbi urinari, caratterizzati da aumento dello stimolo ad urinare durante la notte o perdita di urina (incontinenza urinaria)
• stitichezza (costipazione)
• difficoltà a raggiungere o mantenere l’erezione (disfunzione erettile) per gli uomini
• calo del desiderio e incapacità a raggiungere l’orgasmo (disfunzione sessuale) per le donne
• vertigini, offuscamento della vista o sensazione di svenimento, quando si passa da una posizione seduta o sdraiata alla posizione eretta, causati dal calo improvviso della pressione arteriosa
• eccessiva sudorazione (iperidrosi)
• difficoltà nella deglutizione (disfagia) che può portare a malnutrizione e disidratazione
• eccessiva produzione di saliva (scialorrea)
• disturbi del sonno come insonnia (dormire poco e male) ed ipersonnia (eccessiva sonnolenza)

Sintomi mentali

Disturbi psichiatrici

• depressione e ansia
• allucinazioni visive (vedere cose che non esistono) e deliri (convinzioni irrazionali e prive di fondamento)
• disturbi del comportamento

Disturbi cognitivi

• rallentamento delle funzioni cognitive, caratterizzato da lievi problemi di memoria e difficoltà nell'esecuzione di attività che richiedano capacità di programmazione e organizzazione
• demenza, condizione che si manifesta con perdita di memoria, disturbi della parola e del pensiero, difficoltà di orientamento nel tempo e nello spazio che peggiorano progressivamente fino ad impedire le normali attività quotidiane

Quando rivolgersi al medico

È fondamentale consultare il medico di famiglia alla comparsa dei primi sintomi. Il medico, sulla base dei sintomi riferiti e della storia clinica, deciderà se indirizzare il paziente a uno specialista neurologo (esperto delle malattie del sistema nervoso) oppure a un geriatra (esperto delle malattie dell’anziano) per ulteriori controlli.

Diagnosi

Non esistono specifici esami di laboratorio e strumentali che permettano di diagnosticare con certezza la malattia di Parkinson. La diagnosi si basa essenzialmente sui sintomi, la storia clinica del paziente e un accurato esame obiettivo. 

Dal punto di vista clinico la diagnosi della malattia di Parkinson è altamente probabile in presenza di bradicinesia associata ad almeno uno dei seguenti segni/sintomi:

• tremore di una parte del corpo, che di solito si manifesta in condizioni di riposo; la frequenza del tremore parkinsoniano è compresa tra 4 e 6 hertz (cicli al secondo)
• rigidità muscolare
• instabilità posturale non correlata a disfunzione primaria di tipo visivo, cerebellare, vestibolare o propriocettivo (la propriocezione è la capacità di percepire i segnali provenienti dal proprio corpo, come riconoscere la posizione del proprio corpo nello spazio e lo stato di contrazione dei propri muscoli)

Per sostenere la diagnosi viene impiegato il test farmacologico con una sostanza chiamata levodopa: il miglioramento dei sintomi con la levodopa indica con un’elevata probabilità la presenza della malattia di Parkinson.

Per escludere alcune condizioni che si manifestano con sintomi simili alla malattia di Parkinson, potrebbe essere richiesta l'esecuzione di un approfondimento con la tomoscintigrafia cerebrale ad emissione di fotoni singoli (SPECT). La risonanza magnetica cerebrale è l’indagine neuroradiologica di scelta in pazienti affetti da sospetta malattia di Parkinson e, in particolare, all’esordio ha lo scopo di escludere la presenza di altre patologie. 

Il momento della diagnosi

La comunicazione da parte del medico di una diagnosi di malattia di Parkinson può causare alla persona uno stress emotivo e un disagio psichico.

Per questo è importante il sostegno dei familiari e del personale sanitario che potrà fornire i trattamenti e i consigli necessari ad affrontare e gestire la malattia.

Terapia

Non esiste attualmente una cura risolutiva per questa malattia, ma vi sono diversi trattamenti che permettono di controllarne i sintomi, migliorando la qualità della vita delle persone affette.

Durante le prime fasi della malattia, in genere, i sintomi sono lievi e non è necessario alcun tipo di trattamento farmacologico. È, comunque, opportuno sorvegliare costantemente l'andamento della malattia mediante periodiche visite di controllo del medico specialista.

Con il progredire della malattia i sintomi possono peggiorare fino a compromettere l'esecuzione delle normali attività quotidiane in completa autonomia.

Nella maggior parte dei casi, le persone affette dalla malattia di Parkinson rispondono bene ai trattamenti e il loro grado di disabilità rimane lieve o moderato. In una minoranza di pazienti, invece, i trattamenti non risultano altrettanto efficaci e, con il tempo, il grado di disabilità aumenta. Sebbene la malattia di Parkinson non sia mortale, può rendere più vulnerabili a infezioni molto gravi o potenzialmente mortali. I progressi in campo terapeutico, comunque, offrono alle persone affette un'aspettativa di vita simile, o quasi simile, a quella delle persone sane. 

I diversi tipi di trattamenti disponibili includono:

• terapie di supporto (fisioterapia, terapia occupazionale)
• terapia farmacologica
• intervento chirurgico (indicato solo in casi selezionati)

Secondo le linee guida dell’Istituto nazionale inglese per la salute e l’eccellenza delle cure (NICE) è necessario coinvolgere il paziente, i familiari e/o i caregiver in tutte le decisioni terapeutiche e prendere in considerazione condizioni cliniche, bisogni e circostanze di vita dei pazienti, oltre che obiettivi terapeutici e preferenze sui potenziali benefici ed effetti collaterali dei diversi farmaci. Lo specialista predisporrà quindi una strategia di cura personalizzata in base alle caratteristiche della malattia. Lo schema terapeutico andrà rivisto e aggiornato periodicamente.

Terapie di supporto

Esistono numerose terapie di riabilitazione che aiutano a convivere con la malattia di Parkinson e a controllarne i sintomi.

• fisioterapia, il fisioterapista può aiutare la persona affetta dalla malattia di Parkinson ad attenuare la rigidità muscolare e il dolore alle articolazioni attraverso diverse metodiche, in particolare con la riabilitazione motoria. L'obiettivo del fisioterapista è il miglioramento della mobilità e del cammino, con conseguente recupero dell'autonomia motoria del paziente
• terapia occupazionale, il terapista occupazionale propone soluzioni pratiche per agevolare le attività della vita quotidiana in cui la persona affetta dalla malattia di Parkinson incontra maggiori difficoltà, come vestirsi, curare l'igiene personale o uscire per fare la spesa. Inoltre, suggerisce tutti gli accorgimenti necessari per adattare l'ambiente domestico al grado di disabilità del paziente, al fine di garantire il maggior livello possibile di autosufficienza
• riabilitazione della voce, del linguaggio e della deglutizione, molte persone affette dalla malattia di Parkinson presentano difficoltà nella deglutizione (disfagia) e disturbi della voce e del linguaggio. Un logopedista, specializzato nella cura e riabilitazione di questi problemi, può insegnare esercizi che migliorino il linguaggio e la deglutizione, indicando eventuali ausili tecnologici
• consigli nutrizionali, alcuni sintomi causati dalla malattia possono essere controllati attraverso semplici modifiche delle abitudini alimentari come:
  • incrementare l'apporto di fibre (presenti in frutta e verdura) ed assicurarsi di introdurre liquidi a sufficienza per ridurre la costipazione (stitichezza)
  • mangiare più volte al giorno con pasti piccoli e frequenti ed aumentare il consumo di sale per evitare le vertigini e l’abbassamento della pressione arteriosa nei cambi posturali (passaggio dalla posizione seduta, o distesa, a quella verticale). Se necessario, ci si può rivolgere ad un dietologo per elaborare una dieta su misura ed evitare la perdita involontaria di peso

Terapia farmacologica

Esistono diversi farmaci in grado di controllare i disturbi (sintomi) della malattia di Parkinson. Quelli più usati sono:

• levodopa (o L-Dopa)
• agonisti della dopamina
• inibitori delle monoammino-ossidasi B

• Levodopa
  La levodopa è il farmaco più utilizzato nel trattamento della malattia di Parkinson. Secondo le linee guida del NICE, la terapia con la levodopa è consigliata ai pazienti con malattia di Parkinson iniziale i cui sintomi motori influenzano la qualità di vita. È assorbita dalle cellule nervose del cervello e trasformata in dopamina, la sostanza chimica che trasmette i messaggi tra i neuroni che controllano il movimento. In genere, l'aumento dei livelli di dopamina, a seguito dell’assunzione della levodopa, determina un netto miglioramento dei disturbi motori. La levodopa è associata con altre sostanze (benserazide o carbidopa) in un unico farmaco, generalmente in compresse. Tale associazione ha lo scopo di prevenire possibili effetti collaterali legati alla degradazione della levodopa nel sangue (nausea, vomito, variazioni della pressione arteriosa, eccessiva sudorazione) e di aumentare l’assorbimento del farmaco a livello cerebrale. Di solito, il trattamento con levodopa inizia con una dose molto bassa che viene aumentata in modo graduale fino al raggiungimento dell’effetto terapeutico.
  Inizialmente il farmaco induce un evidente miglioramento dei sintomi ma, nel corso degli anni, la sua efficacia tende a diminuire a causa della perdita progressiva di cellule nervose, non più in numero sufficiente ad assorbire il farmaco. Per tale motivo, la dose della levodopa deve essere aumentata in base all'andamento della malattia. Si raccomanda anche di assumerla lontano dai pasti, un’ora prima o due ore dopo, poiché i cibi contenenti proteine possono impedirne l’assorbimento e, quindi, diminuire la quantità di farmaco disponibile nell'organismo. L’uso prolungato della levodopa può provocare effetti collaterali come la comparsa di movimenti involontari (discinesie) e di fluttuazioni motorie (effetti “on-off”), ovvero l’alternanza di momenti caratterizzati da una buona capacità di muoversi (on) con altri in cui si manifesta un blocco dei movimenti (off)
• Agonisti della dopamina
  Gli agonisti della dopamina sono sostanze che mimano l'azione della dopamina prodotta dall'organismo (endogena) legandosi ai suoi recettori e attivandoli. Tuttavia, la loro efficacia è inferiore a quella della levodopa, motivo per cui vengono prescritti con minore frequenza. Le linee guida del NICE consigliano la scelta degli agonisti della dopamina per i pazienti con malattia di Parkinson iniziale i cui sintomi motori non influenzano la qualità di vita. All'inizio del trattamento bisogna fornire ai pazienti e ai familiari informazioni sugli eventi avversi di questi farmaci, nello specifico il disturbo del controllo degli impulsi (come gioco d’azzardo patologico ed ipersessualità, l'alimentazione incontrollata e lo shopping ossessivo), sonnolenza eccessiva, allucinazioni, delirio e confusione mentale. Non appena si manifestano i segnali di un comportamento anomalo, spesso non avvertito dalla persona affetta dalla malattia di Parkinson, i familiari dovrebbero rivolgersi immediatamente allo specialista di riferimento per modificare la terapia. Gli agonisti della dopamina sono disponibili sotto forma di compresse, cerotti e iniezioni. Se somministrati in associazione alla levodopa, permettono di ridurre il dosaggio di quest’ultima.Altri possibili effetti collaterali degli agonisti della dopamina sono:
  • nausea o vomito
  • stanchezza e sonnolenza
  • vertigini
  Un'altra possibile complicanza della terapia è rappresentata da improvvisi colpi di sonno che espongono al rischio di incidenti se si è alla guida dell’auto. Questo grave inconveniente, poco comune, si manifesta in genere quando si aumenta la dose del farmaco e tende a risolversi quando il dosaggio viene stabilizzato.
  Un farmaco dopamino-agonista particolare, utilizzato nelle fasi avanzate della malattia di Parkinson, è l’apomorfina, somministrata per via sottocutanea in una delle seguenti modalità:
  • per iniezione singola, da utilizzare al bisogno come farmaco di pronto intervento
  • per infusione continua mediante una piccola pompa da portare con sé (posizionata alla cintura, oppure in tasca)
• Inibitori delle monoamino-ossidasi B
  Gli inibitori delle monoamino-ossidasi di tipo B (MAO-B), tra i quali la selegilina, rasagilina e safinamide, rappresentano un altro gruppo di farmaci per il trattamento della malattia di Parkinson. Queste sostanze bloccano gli enzimi che degradano la dopamina (le monoamino-ossidasi B) producendo un innalzamento dei livelli di dopamina a livello del cervello. Possono essere usati in associazione alla levodopa e agli agonisti della dopamina. Il trattamento con safinamide è indicato come terapia aggiuntiva alla levodopa o in associazione ad altre terapie per la malattia di Parkinson in pazienti fluttuanti in fase intermedia e avanzata.
  Generalmente questi farmaci sono ben tollerati, ma in alcuni pazienti possono causare degli effetti collaterali come nausea, mal di testa, dolore addominale, ipertensione arteriosa
• Inibitori delle catecol-O-metiltransferasi
  Gli inibitori delle catecol-O-metiltransferasi (COMT) si somministrano solo in associazione alla levodopa. Questi farmaci impediscono la degradazione della levodopa da parte dell’enzima COMT, aumentandone la persistenza nel sangue e di conseguenza nel cervello. I farmaci COMT sono entacapone, opicapone e tolcapone
• Duodopa
  La duodopa è una formulazione particolare di levodopa che viene utilizzata di solito nei pazienti con gravi fluttuazioni motorie. È somministrata per infusione continua intestinale attraverso un piccolo tubo inserito nella parete addominale, collegato ad una pompa portatile. Il trattamento con duodopa è eseguito solo in centri specializzati

Intervento chirurgico

Nella maggior parte dei casi la malattia di Parkinson viene trattata con la terapia farmacologica, ma, in alcuni casi, può essere necessario l’intervento neurochirurgico di stimolazione cerebrale profonda.

L’intervento prevede l’impianto di un generatore di impulsi elettrici (simile a un pacemaker cardiaco) posizionato in una “tasca” sotto la pelle del torace e collegato a uno, o due, sottili fili elettrici, inseriti in aree specifiche del cervello. La corrente prodotta dal generatore attraversa i fili e stimola la zona cerebrale danneggiata dalla malattia. La stimolazione cerebrale profonda, pur non consentendo la guarigione della malattia di Parkinson, migliora notevolmente i sintomi e la qualità di vita dei pazienti.

Trattamento dei sintomi (disturbi) non motori

Oltre ai disturbi del movimento le persone con malattia di Parkinson possono manifestare un'ampia gamma di sintomi non motori che necessitano di un trattamento specifico. Tali sintomi sono:

• depressione e ansia, che possono essere trattate con l’esercizio fisico, la psicoterapia o la terapia farmacologica
• disturbi del sonno, che possono migliorare sia con i farmaci, sia con una terapia non farmacologica (terapia comportamentale del sonno); per l'eccessiva sonnolenza diurna possone essere utilizzati farmaci stimolanti che aumentano il rilascio di alcuni neurotrasmettitori quali, per esempio, il modanafil
• disfunzione erettile, trattabile con i farmaci
• sudorazione eccessiva (iperidrosi), che può essere attenuata con antitraspiranti specifici, infiltrazioni di tossina botulinica, oppure, in casi più gravi, con tecniche chirurgiche
• difficoltà della deglutizione (disfagia), che può essere controllata con una dieta specifica e uso di addensanti per liquidi. In casi molto gravi si può ricorrere all'alimentazione tramite sondino naso-gastrico
• salivazione eccessiva (scialorrea), che può essere contenuta mediante terapie non-farmacologiche (esercizi per la deglutizione) e farmacologiche (infiltrazioni di tossina botulinica e intervento chirurgico)
• incontinenza urinaria, trattabile con terapie farmacologiche e non-farmacologiche (esercizi di rafforzamento della muscolatura della parete pelvica)
• disturbi cognitivi, che si possono trattare con la terapia cognitivo-comportamentale e con i farmaci

Terapie complementari e alternative

Molte persone affette dalla malattia di Parkinson ricorrono a terapie cosiddette alternative (agopuntura, fitoterapia, musicoterapia). Prima di decidere di utilizzare qualsiasi tipo di terapia alternativa è necessario chiedere il parere dello specialista di riferimento.

Vivere con

Poiché la malattia di Parkinson è caratterizzata da una progressione lenta e graduale nel tempo, i pazienti hanno necessità di trattamenti a lungo termine e di modificare alcune abitudini della vita quotidiana.

Consigli utili per migliorare la qualità di vita delle persone affette da malattia di Parkinson.

• attività fisica e corretta alimentazione
  Praticare un’attività fisica regolare aiuta a contrastare la rigidità muscolare, migliorare l’umore e attenuare lo stress. Si possono svolgere attività sportive come andare in bicicletta o giocare a tennis e attività fisiche meno impegnative, come le passeggiate, il giardinaggio e lo yoga. Le persone affette da Parkinson devono prestare un’attenzione particolare all'alimentazione. La dieta deve essere bilanciata e comprendere cibi appartenenti a tutti i gruppi alimentari per assicurare all'organismo tutti i principi nutritivi di cui ha bisogno. Esistono, inoltre, numerosi accorgimenti, come l’adattamento dell’ambiente domestico, che rendono la vita quotidiana più agevole e sicura, consentendo una migliore autonomia
• vaccinazioni
  A tutte le persone colpite da malattie croniche, come la malattia di Parkinson, si raccomanda di vaccinarsi contro l’influenza ogni anno, durante il periodo autunnale. È inoltre consigliata la vaccinazione antipneumococcica, per prevenire una grave infezione delle vie respiratorie, la polmonite da pneumococco

Aspetti psicosociali

La conoscenza della malattia e del suo decorso è fondamentale per poterla gestire nel miglior modo possibile. Per ogni dubbio riguardante la propria condizione è opportuno rivolgersi al medico di famiglia o allo specialista di riferimento. Esistono, inoltre, delle associazioni di persone con malattia di Parkinson e dei loro familiari che possono essere di supporto per affrontare i vari aspetti della malattia. La consulenza di professionisti esperti, come psicologi o assistenti sociali, può essere utile ad affrontare le conseguenze di carattere emotivo della malattia.

Malattia di Parkinson complicata e cure palliative

Con malattia di Parkinson complicata si intende la fase avanzata della malattia caratterizzata da movimenti involontari (fluttuazioni motorie e discinesie). Tale fase può essere gestita mediante un adattamento della terapia farmacologica, oppure, nei casi più gravi, tramite trattamenti rivolti al controllo del dolore e di tutti gli altri sintomi che non rispondono più alla terapia specifica antiparkinsoniana. In questa fase della malattia sono indicate le cure palliative, erogabili a domicilio, in ospedale o in strutture specializzate, chiamate hospice.

Bibliografia

NHS. Parkinson's disease (Inglese)

LINK APPROFONDIMENTO

Fondazione LIMPE per il Parkinson Onlus. Linee guida

National Institute for Health and Care Excellence. Parkinson's diesease in adults: diagnosis and management

Cartabellotta A, Berti F, Patti AL, Quintana S, Eleopra R. Linee guida per la diagnosi e il trattamento della malattia di Parkinson. Evidence 2018; 10(4)