Sintomi

Sclerodermia localizzata

La sclerodermia localizzata può comparire a qualsiasi età e, in alcuni casi, manifestarsi in bambini sotto i 10 anni. Predilige il sesso femminile.

La malattia riguarda solo la pelle e ne provoca l’indurimento in una o più zone. Gli organi interni non sono colpiti. Esistono due principali forme di sclerodermia localizzata caratterizzate da disturbi (sintomi) e aree interessate diversi:

Morfea

È la forma più diffusa di sclerodermia localizzata. Si presenta con macchie ovali di colore rosso-violaceo che compaiono sulla pelle e poi assumono un aspetto bianco madreperlaceo. Le macchie possono apparire ovunque sul corpo, in genere in tre o quattro punti al massimo e, di solito, provocano prurito ma non dolore. I peli sono assenti al loro interno e la pelle appare tesa. La malattia può migliorare dopo alcuni anni e può non essere necessaria alcuna cura.

La morfea è detta “generalizzata” quando coinvolge aree molto ampie della pelle e provoca problemi alle articolazioni a causa di indurimenti che causano difficoltà nel movimento.

Lineare

Le lesioni hanno l'aspetto di bande lineari e possono essere localizzate agli arti inferiori e superiori, all’addome, al torace, ai glutei, al cuoio capelluto, alla fronte. La malattia può interessare anche tendini, muscoli e ossa sottostanti, può migliorare dopo alcuni anni ma in alcuni casi può causare problemi di crescita permanenti come, ad esempio, gli arti più corti.

La sclerodermia sistemica (sclerosi sistemica)

Nella sclerosi sistemica, oltre alla pelle, possono essere colpiti gli organi interni. Si manifesta soprattutto nelle donne tra i 30 e i 50 anni di età (rapporto femmine/maschi fino a 15:1 in età fertile). I bambini si ammalano raramente.

Esistono due tipi di sclerosi sistemica:

La sclerosi sistemica limitata

Si tratta della forma più comune e meno aggressiva che colpisce la pelle delle mani, degli avambracci, dei piedi, delle gambe e del viso ma può interessare anche i polmoni e l’apparato digerente. Può fare la sua comparsa, prima che si manifestino i disturbi sulla pelle, con il fenomeno di Raynaud (diminuzione del flusso del sangue a mani e piedi, in seguito al freddo o a uno stress emotivo, con intorpidimento, dolore o variazioni di colore delle dita delle mani o dei piedi, piaghe). La sclerosi sistemica limitata può causare, tipicamente, l'ispessimento della pelle di mani, piedi e viso, la comparsa di macchie rosse, calcinosi (accumuli di calcio presenti sotto la pelle che causano intenso dolore), bruciore di stomaco e problemi ad ingoiare (disfagia). Tende a peggiorare progressivamente nel tempo, nonostante sia generalmente meno grave della forma diffusa. Possono verificarsi problemi polmonari gravi con ipertensione polmonare (pressione alta a livello dei polmoni) che si manifesta con respiro corto e difficoltoso.

La sclerosi sistemica diffusa

È meno comune della sclerosi sistemica limitata ma compare più rapidamente. Il fenomeno di Raynaud può precedere di poco l’insorgenza dei disturbi (sintomi) che colpiscono la pelle. È più probabile che attacchi gli organi interni (polmoni, apparato digerente ma anche cuore e reni). Può causare altri disturbi come: perdita di peso, stanchezza e dolori, rigidità articolare. I disturbi (sintomi) si verificano improvvisamente e peggiorano rapidamente nel corso dei primi anni, poi si stabilizzano. Gli ispessimenti della pelle, che possono comparire su tutto il corpo, possono migliorare gradualmente.

I due tipi di malattia sistemica nel 20% dei casi si sovrappongono ed esiste una forma più rara, chiamata sclerosi sistemica “sine scleroderma”, che colpisce gli organi interni senza coinvolgere la pelle (nel 5% dei casi).

Cause

La sclerodermia (localizzata e sistemica) è il risultato di un'esagerata produzione e accumulo di collagene nei tessuti. Il collagene è una proteina fibrosa che costituisce i tessuti connettivi e fornisce sostegno al corpo. La causa dell’enorme produzione di collagene ad oggi non è conosciuta ma si ritiene che il sistema di difesa dell'organismo (sistema immunitario) giochi un ruolo importante. In condizioni normali, il sistema immunitario ha il compito di difendere il corpo dalle infezioni. Reagisce, quindi, a qualcosa che riconosce come estraneo all'organismo e si stabilizza quando l'infezione è stata eliminata.

Nella sclerodermia, come nelle altre malattie autoimmuni, una parte del sistema immunitario, per cause non ancora definite, diventa iperattivo, fuori controllo e produce anticorpi rivolti contro l'organismo stesso (autoanticorpi). Ciò spinge le cellule del tessuto connettivo (fibroblasti) a produrre una quantità eccessiva di collagene causando un ispessimento (fibrosi) dell'area interessata.

È possibile che esista una predisposizione genetica allo sviluppo della malattia visto che sono stati osservati casi di sclerodermia nella stessa famiglia. Nelle persone geneticamente predisposte, i disturbi (sintomi) possono essere attivati da stress causati da sostanze presenti nell'ambiente come, ad esempio, alcuni pesticidi, resine epossidiche o solventi.

Diagnosi

Poiché la sclerodermia può assumere varie forme e colpire aree diverse dell'organismo, può essere difficile da scoprire e accertare (diagnosticare). Inoltre, i disturbi (sintomi) della sclerodermia localizzata sono presenti anche nella sclerosi sistemica.

La sclerodermia localizzata si accerta (diagnostica) con un approfondito esame della pelle e tramite delle biopsie (prelievi di piccole quantità di tessuto da analizzare al microscopio) per verificare se la malattia sia, o meno, attiva (è sufficiente una biopsia di 4 millimetri, detta “punch”).

Di solito, la sclerodermia localizzata non si associa al fenomeno di Raynaud né alle alterazioni dei capillari alla base delle unghie che si osservano, invece, nella sclerosi sistemica. Inoltre, non sono presenti gli anticorpi tipici della sclerosi sistemica nè la sclerodattilia (ispessimento e deformazione delle dita presente nel 90-95% delle persone colpite dalla forma sistemica).
Il primo sintomo della sclerosi sistemica, che può insorgere anche anni prima della manifestazione della malattia vera e propria, è il fenomeno di Raynaud.

Dopo un'approfondita visita medica, il medico può prescrivere un prelievo di sangue per verificare i valori degli indici di infiammazione (VES) e la presenza e i livelli di alcuni autoanticorpi prodotti dal sistema immunitario come, ad esempio, gli anticorpi anti-nucleo (ANA), anti-centromero (ACA), anti-topoisomerasi I (Scl70), anti-RNA polimerasi III. In particolare, gli anticorpi Scl70 sono associati ad una evoluzione peggiore della malattia con fibrosi polmonare e malattia renale; gli ACA sono in relazione con la presenza di ipertensione polmonare, ma con un andamento (prognosi) migliore della malattia.

Per accertare la sclerosi sistemica, inoltre, è utilizzato anche un altro esame, la capillaroscopia periungueale. Si tratta di un’indagine non invasiva, di breve durata (circa 15 minuti) che consiste nell'osservazione diretta dei capillari delle unghie (letto ungueale) e permette di riconoscere le alterazioni della microcircolazione tipiche della sclerodermia sistemica.

Nello stesso tempo, se il medico sospetta la presenza della sclerosi sistemica, prescrive degli esami strumentali per evidenziare eventuali coinvolgimenti degli organi interni. Essi comprendono un test di funzionalità polmonare (spirometria), una radiografia dell’esofago o la gastroscopia, per evidenziare la presenza di un reflusso gastro-esofageo o di alterazioni della motilità esofagea, l’ecocardiografia cardiaca color-doppler (ecocardiodoppler) per verificare eventuali alterazioni della microcircolazione cardio-polmonare o altre problematiche.

In casi selezionati, potrebbe chiedere l’esecuzione di una TAC del torace, ad esempio, nelle persone con gli anticorpi Scl70 e con alterazioni della funzionalità polmonare o negli individui che presentano una evoluzione della malattia al livello cutaneo.

Può anche chiedere di sottoporsi al prelievo di una piccola quantità di tessuto cutaneo (biopsia) da esaminare in laboratorio per evidenziare eventuali anomalie.

Terapia

Come si cura la sclerodermia

Non esistono cure (terapie) risolutive per la sclerodermia, ma i disturbi (sintomi) possono essere ridotti o eliminati con cure farmacologiche e non. La cura della sclerodermia localizzata è un po' diversa da quella della sclerosi sistemica.

Infatti, alcune terapie per la sclerodermia localizzata sono locali e prevedono l’uso di creme specifiche. Solo in alcuni casi sono utilizzate cure generali e interventi chirurgici per ridurre eventuali deformità.

Lo scopo delle terapie nella sclerosi sistemica è di alleviare i sintomi, prevenire il peggioramento della malattia ma, soprattutto, individuare e curare eventuali complicazioni come, ad esempio, l'ipertensione polmonare e aiutare a mantenere l'uso delle parti colpite (ad esempio le mani). Le cure più comuni includono:

• farmaci vasoattivi, si tratta di principi attivi appartenenti a diverse classi farmacologiche, che hanno in comune la capacità di dilatare i vasi sanguigni, permettendo una migliore vascolarizzazione dei tessuti
• farmaci immunosoppressori, questi farmaci, come quelli impiegati dopo i trapianti d'organo, riducono l'attività del sistema immunitario rallentando la progressione della malattia e diminuendone i sintomi
• farmaci steroidei per alleviare problemi articolari e muscolari
• sostanze idratanti ad uso locale che aiutano a mantenere elastica la pelle e ad alleviare il prurito
• farmaci per il controllo degli altri disturbi (come, ad esempio, dolore, bruciore di stomaco e ipertensione arteriosa)

È inoltre, necessario controllare regolarmente la pressione del sangue e sottoporsi agli esami che il medico prescriverà al fine di verificare la presenza di eventuali problemi agli organi interni.

È consigliabile ricorrere alla fisioterapia e a sedute di allungamento dei muscoli (stretching) per migliorare la mobilità articolare, stare a riparo dal freddo e massaggiare mani e piedi.
Il medico può proporre al malato trattamenti più recenti, come la terapia laser e la terapia fotodinamica, che sono attualmente in fase di sperimentazione, e possono migliorare la qualità della vita.

Chirurgia

In caso di disturbi (sintomi) gravi, può essere necessario un intervento chirurgico: ad esempio, le calcinosi sotto la pelle possono dover essere rimosse e può essere necessario intervenire sulla perdita di elasticità dei muscoli.

Utilizzati come ultima risorsa, gli interventi chirurgici per risolvere le complicazioni della sclerodermia possono includere:

• amputazione, necessaria se le ulcere delle dita, causate dalla forma grave della malattia di Raynaud, hanno causato la cancrena
• trapianto di polmone, nelle persone con ipertensione polmonare grave che non rispondono ad altre terapie
• trapianto di cellule staminali autologhe (ASCT), utilizzabile nei casi che progrediscono molto velocemente (forma diffusa). Sperimentato per la prima volta negli USA (National Institutes of Health) e poi in Europa, è in fase di sperimentazione in alcuni ospedali pubblici in Italia

Complicazioni

Nella sclerodermia localizzata le complicazioni sono poche rispetto a quelle che possono verificarsi nella forma sistemica. In un terzo dei malati, se la sclerodermia è profonda, possono comparire deformità. La sclerodermia localizzata non progredisce verso la forma sistemica.

La sclerodermia sistemica può avere, invece, modeste o gravi complicazioni a livello di:

• punta delle dita, la malattia di Raynaud che si manifesta con la sclerodermia può essere grave: il limitato afflusso di sangue può danneggiare in modo permanente il tessuto della mano, provocando lesioni o piaghe cutanee (ulcere) che, in alcuni casi, portano a cancrena e ad amputazione della parte
• apparato digerente, i problemi digestivi associati alla sclerodermia sono: il reflusso gastro-esofageo, la difficoltà a deglutire e periodi di stitichezza alternati a episodi di diarrea. Un esofago “pigro” è riscontrato nel 80% circa dei malati con sclerodermia sistemica
• apparato muscolo-scheletrico, la maggior parte dei malati con sclerodermia sistemica può manifestare problemi artritici, infiammazione dei tendini e dolori muscolari che iniziano molto presto nella forma diffusa
• polmoni, la cicatrizzazione del tessuto polmonare (fibrosi polmonare) si verifica nel 10-15% dei malati con limitata sclerodermia sistemica e può causare ridotta funzionalità dei polmoni, ridotta capacità di respirazione e ipertensione polmonare (nel 10-20% dei malati con limitata sclerodermia sistemica)
• reni, quando la sclerodermia colpisce i reni, è possibile l'aumento della pressione del sangue (ipertensione) e del livello di proteine nelle urine. Gli effetti più gravi delle complicazioni renali includono la cosiddetta crisi renale, che comporta un aumento improvviso della pressione del sangue e una rapida insufficienza renale (nel 20% circa dei malati con la forma diffusa di sclerodermia sistemica)
• cuore, la cicatrizzazione del tessuto cardiaco aumenta il rischio che possano verificarsi aritmie (battiti cardiaci anormali) e insufficienza cardiaca congestizia (malattia cronica e progressiva in cui i muscoli del cuore sono notevolmente indeboliti e non riescono a pompare abbastanza sangue nelle arterie). Può, inoltre, comparire l'infiammazione del sacco membranoso che circonda il cuore (pericardite). Presente nel 10% dei malati con la forma diffusa di sclerodermia
• denti, un ispessimento accentuato della pelle del viso può causare un restringimento della bocca che può rendere difficile lavarsi i denti. Spesso, nelle persone malate di sclerodermia si ha una produzione di saliva inferiore al normale con conseguente maggior rischio di carie
• funzione sessuale, la sclerodermia negli uomini può provocare la disfunzione erettile mentre nelle donne diminuisce la lubrificazione vaginale durante il rapporto e causa un restringimento dell’apertura vaginale

Aspetti di genere

La sclerodermia è più comune nelle donne con un rapporto tra donne e uomini che di media è 5:1 ma arriva fino a 15:1.

La malattia presenta un'espressione più severa, maggiori complicazioni a carico degli organi interni e una mortalità più elevata negli uomini.

Le differenze comportamentali (ad es. l’abitudine al fumo e l’esposizione professionale ad agenti tossici) possono contribuire a esiti peggiori negli uomini.

Il più alto tasso di mortalità maschile nella popolazione generale e la maggiore prevalenza di fibrosi polmonare sono probabilmente i fattori chiave responsabili della più elevata mortalità riscontrato negli uomini con sclerodermia. Altre differenze includono negli uomini un tempo ritardato alla diagnosi e una maggiore attività della malattia nelle prime fasi.

Vivere con

Le cure e i cambiamenti nello stile di vita possono contribuire a ridurre l'impatto della sclerodermia sulla qualità della vita:

• fisioterapia e esercizi di allungamento dei muscoli (stretching) possono aiutare, se eseguiti con regolarità, a mantenere i muscoli elastici e ad allentare la tensione della pelle. Il terapista occupazionale può aiutare ad adattarsi alle difficoltà di movimento suggerendo modifiche all'abitazione e consigliando attrezzature che rendano più facile la vita quotidiana
• indossare guanti e calzettoni per tenere mani e piedi caldi se è presente il fenomeno di Raynaud
• mangiare in modo sano, svolgere regolarmente attività fisica e smettere di fumare (se si fuma) per mantenere la pressione sanguigna sotto controllo e migliorare la circolazione del sangue
• informarsi sulla malattia e parlare con altre persone colpite da sclerodermia può essere di aiuto

La sclerodermia sistemica e la gravidanza

Le donne malate di sclerosi sistemica possono trovare difficoltà nel rimanere incinte e possono avere un rischio più elevato di aborto spontaneo e parto prematuro.

Tuttavia, con la programmazione della gravidanza nei periodi in cui la malattia non è manifesta (quiescenza), in assenza di danni importanti agli organi e con un’adeguata gestione da parte dei medici specialisti, le gravidanze in generale hanno un buon esito.

Bibliografia

NHS. Scleroderma (Inglese)

Mayo Clinic. Scleroderma (Inglese)

Patient. Systemic sclerosis (Inglese)

Link approfondimento

van den Hoogen F, Khanna D, Fransen J, et al. 2013 classification criteria for systemic sclerosis: an American college of rheumatology/European league against rheumatism collaborative initiative [Sintesi]. Annals of the Rheumatic Diseases. 2013; 72(11): 1747-1755