Scelta del farmaco

La scelta di un antiepilettico rispetto ad un altro è piuttosto delicata e complessa (Lista dei principali principi attivi utilizzati come farmaci antiepilettici e loro indicazioni terapeutiche).

Per stabilire quale sia il farmaco più appropriato, tra i numerosi attualmente disponibili, il medico dovrà prendere in considerazione numerosi parametri:

• tipo di crisi con cui si manifesta la malattia
• sesso
• età
• stile di vita
• presenza di altre malattie
• uso di altri farmaci

L'obiettivo della terapia è quello di tenere sotto controllo le crisi con il minor numero possibile di effetti indesiderati (effetti collaterali). Quindi, almeno inizialmente, si somministra un solo antiepilettico (monoterapia), poiché l'associazione di più farmaci aumenta il rischio di potenziali effetti indesiderati e le possibilità di reazioni dovute all'impiego di più farmaci contemporaneamente (interazione farmacologica).

In circa la metà dei casi si ottiene il controllo delle crisi già con il primo farmaco utilizzato. Se l'antiepilettico di prima scelta non risulta efficace si effettua un altro tentativo con un secondo farmaco, sempre in monoterapia. In caso di ulteriore insuccesso, in genere, si usa direttamente la politerapia, vale a dire l'associazione di due o più farmaci i cui meccanismi d'azione, seppur differenti, risultano complementari. Laddove neanche la politerapia consenta un controllo soddisfacente delle crisi è necessario considerare l'intervento chirurgico o un trattamento diverso da quello farmacologico.

Come prendere gli antiepilettici

Gli antiepilettici, disponibili sotto forma di compresse, capsule, soluzioni orali e sciroppi, devono essere presi a intervalli regolari in più dosi giornaliere (in genere da 1 a 3 volte al giorno), rispettando scrupolosamente le prescrizioni del medico. La semplice dimenticanza di una dose aumenta le probabilità che le crisi si manifestino.

La terapia è a lungo termine. In genere ha una durata di diversi anni ma, in alcuni casi, può proseguire per tutta la vita.

Normalmente si comincia con bassi dosaggi, che vengono aumentati gradualmente fino al raggiungimento della dose di mantenimento raccomandata, corrispondente alla dose minima che consente di bloccare l'insorgenza delle crisi. L'uso di bassi dosaggi iniziali, da aumentare per stadi successivi, consente all'organismo di abituarsi al farmaco, riducendo così il rischio di effetti indesiderati (effetti collaterali).

La dose di mantenimento, calcolata in base al peso corporeo e all'età, dipende dal tipo di antiepilettico utilizzato. Il tempo necessario per raggiungere la dose di mantenimento può essere di alcune settimane o qualche mese, a seconda della risposta individuale alla terapia. Il medico potrà, comunque, decidere di aumentare o ridurre la dose del farmaco, rispetto a quella di mantenimento, in base all'andamento delle crisi e all'eventuale comparsa di effetti indesiderati.

In caso di insufficiente controllo delle crisi, la dose può essere aumentata fino alla dose massima tollerata; se, invece, si manifestano spiacevoli effetti collaterali la dose dovrà essere ridotta finché i disturbi non regrediscono.

Interazioni

Interazione con altri farmaci

Alcune medicine impiegate per la cura di altre malattie, diverse dall'epilessia, possono interagire con i farmaci antiepilettici riducendone l'efficacia, aumentando il rischio di comparsa delle crisi, o potenziandone gli effetti collaterali.

Prima di iniziare una terapia con altri farmaci, compresi quelli da banco o i prodotti a base di erbe e integratori, è necessario chiedere il parere del medico o del farmacista, evitando l'automedicazione.

I farmaci in grado di interagire con gli antiepilettici comprendono:

• antibiotici
• benzodiazepine
• antipsicotici
• analgesici
• steroidi

Interazione con il pompelmo

Secondo i risultati di alcune ricerche il pompelmo, spremuto o consumato intero, aumenta la concentrazione nel sangue di diversi farmaci provocando un effetto simile al sovradosaggio e esponendo a un alto rischio di comparsa di effetti indesiderati. I farmaci antiepilettici con i quali il pompelmo può interferire sono:

• carbamazepina
• diazepam
• midazolam

Contraccezione

Alcuni farmaci antiepilettici possono ridurre l'efficacia della pillola anticoncezionale. Per evitare gravidanze indesiderate è opportuno utilizzare formulazioni ad alto contenuto di estrogeni o utilizzare metodi contraccettivi aggiuntivi, come l'uso del preservativo, o alternativi, come i dispositivi intrauterini.
A sua volta, la pillola può interagire con alcuni antiepilettici riducendone la concentrazione nel sangue e aumentando il rischio di crisi.

Esami del sangue

Durante la terapia il medico potrà prescrivere l'esecuzione di alcuni prelievi per misurare il livello di farmaco antiepilettico presente nel sangue. Si tratta del dosaggio ematico, effettuato, in genere, nei seguenti casi:

• verificare la corretta assunzione del farmaco, secondo le dosi e le modalità prescritte
• presenza di effetti collaterali, potrebbero essere collegati a un dosaggio troppo alto
• gravidanza, parto recente o altre condizioni fisiologiche, potrebbero rendere necessario un aggiustamento del dosaggio
• introduzione di un altro antiepilettico, potrebbe interferire con quello in uso
• farmaci assunti per altre malattie, potrebbero interagire con la terapia antiepilettica
• sostituzione di un farmaco di marca con un generico e viceversa

Effetti collaterali

Gli antiepilettici, come tutti i farmaci, possono provocare la comparsa di effetti indesiderati. Alcuni si manifestano subito e tendono a risolversi spontaneamente con la prosecuzione della terapia, altri, invece, possono comparire a distanza di alcune settimane o di qualche mese dall'inizio del trattamento.

Gli effetti collaterali specifici di ogni antiepilettico sono riportati nel foglietto illustrativo presente nella confezione del medicinale.

In generale, gli effetti indesiderati (effetti collaterali) più comuni sono:

• sonnolenza
• nausea e vomito
• stanchezza (astenia)
• mal di testa
• stato di agitazione e nervosismo
• tremore incontrollabile
• perdita di capelli (alopecia) o crescita anomala di peli (irsutismo)
• gonfiore delle gengive (ipertrofia gengivale)

In casi molto rari si possono manifestare i seguenti effetti collaterali:

• depressione
• pensieri e comportamenti suicidari
• infiammazioni di alcuni organi, come il fegato

Alcuni disturbi, come instabilità con perdita dell'equilibrio, difficoltà di concentrazione e vomito, potrebbero essere provocati da dosi troppo elevate.

La comparsa di reazioni cutanee potrebbe essere indice di un'allergia al farmaco che richiede l'immediata sospensione della terapia.

In presenza di questi o altri disturbi bisogna rivolgersi senza esitazioni al medico che, a seconda dei casi, potrà diminuire il dosaggio del farmaco o sostituirlo con un antiepilettico alternativo.

Gravidanza

L'assunzione di alcuni antiepilettici durante la gravidanza può aumentare il rischio di difetti presenti alla nascita (congeniti) come la spina bifida, il labbro leporino e alcune anomalie cardiache, nonché la comparsa, durante lo sviluppo, di disturbi nella capacità di ragionamento, memoria, linguaggio (disturbi della sfera cognitiva). Del resto, la sospensione della terapia non è raccomandabile poiché potrebbero verificarsi crisi incontrollate pericolose per la salute della madre e del feto.

La gravidanza, quindi, dovrebbe essere pianificata insieme al ginecologo e al neurologo curante che potranno, prima del concepimento, mettere a punto la cura riducendo al minimo i rischi per il feto.

Il neurologo, ad esempio, in caso di politerapia potrebbe ridurre il numero di farmaci, sostituire l'antiepilettico in uso con un medicinale che presenti un profilo di sicurezza maggiore per il feto, suddividere la dose giornaliera dell'antiepilettico in più dosi utilizzando, in ogni caso, la minima quantità efficace per controllare le crisi. Inoltre, almeno per i tre mesi precedenti il concepimento e per il primo trimestre di gravidanza potrebbe prescrivere l'assunzione di acido folico. L'acido folico, infatti, sembra proteggere il nascituro dalle malformazioni congenite, migliorandone, al tempo stesso, lo sviluppo neurocognitivo.

Se ci si accorge di essere incinte è indispensabile informarne immediatamente il neurologo poiché le modifiche fisiologiche provocate dalla gestazione, come l'aumento di peso e dei liquidi corporei, potrebbero ridurre la concentrazione del farmaco nel sangue. Per tutta la gravidanza il neurologo provvederà, quindi, a controllare periodicamente la quantità di farmaco presente nel sangue e ad adeguarne, se necessario, i dosaggi.

Sospensione del trattamento

Se le crisi non si verificano per almeno 2 anni consecutivi il neurologo potrebbe prendere in considerazione la sospensione del farmaco.

La decisione di proseguire o meno la cura spetta al medico, di concerto con la persona e i suoi familiari, tenendo conto di alcuni fattori determinanti per valutare il rischio di ricadute (recidive). Essi includono:

• durata del periodo senza crisi prima della sospensione, quanto più lungo è il periodo di libertà dalle crisi, tanto minori sono le probabilità di ricadute
• numero di farmaci utilizzati, la cura con più di un antiepilettico espone a un rischio maggiore di ricomparsa delle crisi
• numero di episodi epilettici verificatisi, maggiore è il numero di crisi, maggiore è il rischio che possano ricomparire
• età in cui la malattia è comparsa, alcune forme di epilessia dell’infanzia tendono a regredire spontaneamente prima dell’età adulta
• tipo di epilessia, il rischio di ricadute è elevato in alcune forme di epilessia, come l'epilessia mioclonica (una breve e involontaria contrazione di un muscolo o di un gruppo di muscoli) giovanile

L'eventuale sospensione della cura avverrà nell'arco di alcuni mesi, riducendo progressivamente le dosi del farmaco. In caso di terapia combinata (politerapia) sarà sospeso per primo il farmaco considerato meno efficace.

Farmaci equivalenti e epilessia

La Lega Italiana Contro l’Epilessia (LICE), che riunisce gli specialisti italiani che si occupano di epilessia, ha formulato alcune raccomandazioni sull'uso dei farmaci equivalenti (o generici) nella cura delle epilessie:

• al momento di iniziare una terapia (monoterapia iniziale, monoterapia di sostituzione o terapia aggiuntiva), i pazienti dovrebbero essere informati dell’esistenza eventuale di prodotti generici che rappresentano una valida scelta in pazienti che iniziano il trattamento
• cura in corso con scomparsa delle crisi, nei casi in cui sia già stata ottenuta la remissione completa delle crisi è sconsigliata la sostituzione del farmaco assunto, sia esso di marca o generico. La prescrizione medica deve, quindi, contenere esplicitamente l'indicazione di non sostituibilità del farmaco
• cura in corso con crisi ancora presenti, il farmaco generico può sostituire quello di marca, previo consenso della persona
• cura in corso con farmaco generico, nelle persone in cura con un farmaco generico è sconsigliata la sostituzione dello stesso con un generico di un altro produttore. La prescrizione del farmaco deve, quindi, indicare chiaramente il produttore del generico prescelto
• si deve evitare la sostituzione di farmaci antiepilettici a rilascio modificato con altri a rilascio immediato
• per alcuni pazienti, in casi molto particolari, la sostituzione del farmaco di marca con uno generico può essere non indicata per motivazioni specifiche che devono essere indicate dal medico curante

In tutti i casi in cui la sostituzione si rende necessaria, è opportuno verificare la concentrazione nel sangue del farmaco assunto.

Bibliografia

NHS. Epilepsy (Inglese)

Epilepsy Action. Advice and information (Inglese)

Link approfondimento

Linee Guida SNLG Regioni. Diagnosi e trattamento delle epilessie. Regione Toscana, 2014