Sintomi

Nella sindrome antifosfolipidica (APS), il sistema di difesa dell’organismo (sistema immunitario) produce anticorpi anomali che rendono il sangue più denso del normale aumentando la probabilità che possano formarsi coaguli di sangue e, conseguentemente, verificarsi problemi di salute quali:

• ipertensione (pressione sanguigna alta)
• trombosi venosa profonda (TVP)
• ictus o attacco ischemico transitorio (TIA) o mini-ictus
• infarto
• embolia polmonare (coagulo che crea un blocco in uno dei vasi sanguigni dei polmoni)
• aborti e altre complicazioni della gravidanza come, ad esempio, parto prematuro e aumento della pressione del sangue (preeclampsia)

I malati colpiti da APS possono anche avere uno dei seguenti disturbi (sintomi):

• problemi di equilibrio e movimento
• problemi di vista, come la visione sdoppiata (diplopia)
• problemi di linguaggio e di memoria
• sensazione di formicolio o di aghi (parestesia) nelle braccia o nelle gambe
• affaticamento (stanchezza estrema)
• ripetuti mal di testa o emicranie
• sanguinamento dovuto alla diminuzione (trombocitopenia) delle cellule del sangue necessarie alla normale coagulazione (piastrine)

Problemi in gravidanza

Le donne con APS, se non curate, durante la gravidanza hanno un rischio molto più elevato di avere complicazioni quali:

• aborti spontanei ripetuti (tre o più), nelle prime fasi della gravidanza (nelle prime 10 settimane di gravidanza)
• aborti spontanei tardivi (uno o più, dopo le prime 10 settimane di gravidanza)
• parto prematuro, in corrispondenza o prima della 34° settimana di gravidanza, causato da preeclampsia (ipertensione sanguigna in gravidanza)

Livedo reticularis

Il livedo reticolare è una condizione causata da piccoli coaguli di sangue che si sviluppano all'interno dei vasi sanguigni della pelle.

La pelle assume un aspetto a macchie rosse o blu e a volte possono manifestarsi ulcere (piaghe) e noduli (dossi). Questi disturbi (sintomi) sono spesso più gravi nella stagione fredda.

Tromboflebite superficiale

La tromboflebite superficiale è un'infiammazione delle vene che si trovano appena al di sotto della pelle degli arti inferiori. I disturbi (sintomi) sono simili a quelli della trombosi venosa profonda, ma sono meno gravi e comprendono:

• gonfiore
• arrossamento e indolenzimento lungo la vena colpita
• temperatura corporea di 38° C o superiore (febbre)

Di solito si risolvono entro le due-sei settimane.

Si raccomanda l'intervento d'emergenza in presenza di alcuni segni e disturbi gravi:

• segni e disturbi collegati all'ictus come, ad esempio, repentino intorpidimento, debolezza o paralisi di viso, braccio o gamba; improvvise difficoltà a parlare e a comprendere il linguaggio, disturbi visivi, forte mal di testa e vertigini
• segni e disturbi associati all'embolia polmonare come un'improvvisa mancanza di respiro, dolore al petto e tosse con espettorato striato di sangue
• segnali di trombosi venosa profonda come gonfiore o dolore alle gambe
• sanguinamento inspiegabile dal naso o dalle gengive; ciclo mestruale insolitamente abbondante; vomito di colore rosso vivo o che assomiglia a chicchi di caffè; feci nere o rosso brillante; inspiegabile dolore addominale

Cause

La sindrome antifosfolipidica (APS) è causata dalla produzione, da parte del sistema di difesa dell'organismo (sistema immunitario), di anticorpi anomali, chiamati anticorpi antifosfolipidi, che aggrediscono i tessuti sani del corpo.

La causa della produzione di questi anticorpi anomali non è chiara, come non è chiaro il motivo per cui molte persone che hanno anticorpi antifosfolipidi non producano coaguli.

Si pensa che una combinazione di fattori genetici e ambientali possa esserne responsabile.

Anticorpi antifosfolipidi

Gli anticorpi sono proteine ​​prodotte dal sistema immunitario, come parte del sistema di difesa dell'organismo, per combattere le infezioni da batteri e virus e per prevenirne la diffusione.

Nella APS, il sistema immunitario produce anticorpi anomali che, invece di aggredire batteri e virus, ​​attaccano erroneamente alcune proteine che legano i fosfolipidi, un tipo di grassi presenti sulla superficie delle cellule del sangue e dei vasi sanguigni.

Diversi sono i meccanismi in gioco:

• gli anticorpi riconoscono i complessi proteina-fosfolipidi presenti sulla superficie delle cellule che rivestono i vasi sanguigni (cellule endoteliali) o sui globuli bianchi del sangue, si legano ad essi ed alterano la funzione di queste cellule favorendo la coagulazione
• gli anticorpi si legano ai complessi proteina-fosfolipidi che fanno parte del processo della coagulazione (cascata della coagulazione), ne alterano le proprietà favorendo, in ultima analisi, sia la formazione del coagulo sia una sua più lenta scomparsa

Fattori genetici

La ricerca sulla genetica della APS è ancora in una fase iniziale, ma sembra che i geni ereditati dai genitori possano giocare un ruolo nello sviluppo degli anticorpi antifosfolipidi anomali.

La APS non è tramandata direttamente dai genitori ai figli come in altre malattie (ad esempio l'emofilia o l’anemia falciforme), tuttavia, avere un membro della famiglia con anticorpi antifosfolipidi aumenta la probabilità di ammalarsi di APS.

Alcuni studi dimostrano la presenza in alcuni malati di APS di un gene difettoso che gioca un ruolo in altre malattie autoimmuni come, ad esempio, il lupus. Ciò potrebbe spiegare perché alcune persone sviluppino la APS insieme ad altre malattie autoimmuni.

Fattori ambientali

Si ritiene che uno o più fattori ambientali possano avere un ruolo nell'innescare la APS:

• infezioni virali, come il citomegalovirus (CMV), il parvovirus B19, l’HIV o l’epatite C
• infezioni batteriche, come quella causata dall’escherichia coli (un batterio, spesso associato a intossicazione alimentare ) o la leptospirosi (un'infezione trasmessa da alcuni animali)
• alcuni farmaci, come gli antiepilettici, la pillola anticoncezionale o la terapia ormonale sostitutiva (TOS)

Altri fattori di rischio sembrano essere ricollegabili a stili di vita errati:

• elevati livelli di colesterolo nel sangue dovuti a una dieta alimentare non sana
• mancanza di esercizio fisico
• fumo
• obesità

Diagnosi

È importante accertare (diagnosticare) la presenza della sindrome antifosfolipidica (APS) per prevenire le gravi conseguenze dovute alla formazione dei coaguli.

L'accertamento dell’APS avviene sulla base dei risultati di specifici esami del sangue, della valutazione medica e in caso di episodi trombotici, aborti ricorrenti o piastrinopenia.

Se il medico sospetta la presenza dell’APS, indirizzerà il malato da uno specialista ematologo (esperto in malattie del sangue) o reumatologo (esperto in malattie del sistema immunitario).

Esami del sangue

Per accertare (diagnosticare) la APS è necessario eseguire la ricerca specifica degli anticorpi antifosfolipidi nel sangue.

Qualora nel corso di un primo esame vengano riscontrati anticorpi antifosfolipidi, sarà necessario ripetere il test, a distanza di almeno 12 settimane dal primo, per confermarne la presenza.

La diagnosi di APS, quindi, può essere effettuata solo dopo aver ottenuto due risultati positivi. L’organismo, infatti, potrebbe produrre temporaneamente degli anticorpi antifosfolipidi in risposta ad un’infezione o come effetto indesiderato (effetto collaterale) di alcuni farmaci come, ad esempio, gli antibiotici.

In relazione ai disturbi (sintomi) rilevati e allo stato di salute di ciascuna persona, il medico può prescrivere uno o più esami per verificare la presenza, o meno, di anticorpi antifosfolipidi e accertare la APS:

• anticorpi anti-cardiolipina (IgG, IgM e talvolta IgA), sono i più comuni anticorpi antifosfolipidi
• test del lupus anticoagulante, per la ricerca di anticorpi associati a ipercoagulazione
• anti-beta2 glicoproteina I e test anti-fosfatidilserina possono essere richiesti insieme agli altri anticorpi antifosfolipidi per fornire al medico informazioni aggiuntive

Valutazione medica

Se gli esami del sangue confermano la presenza di anticorpi antifosfolipidi, il medico valuterà attentamente lo stato di salute del malato nel tempo per verificare se i disturbi (sintomi) lamentati possano essere causati dalla APS.

La malattia è, generalmente, confermata in presenza di:

• uno o più episodi di coaguli di sangue
• uno o più aborti tardivi, in corrispondenza o dopo la 10° settimana di gravidanza
• una o più nascite premature, in corrispondenza o prima della 34° settimana di gravidanza
• tre o più aborti precoci, prima della 10° settimana di gravidanza

Terapia

La cura della sindrome antifosfolipidica (APS) mira a ridurre il rischio di formazione di coaguli.

Il medico prescrive farmaci anticoagulanti o antiaggreganti che agiscono interrompendo il processo di formazione dei coaguli di sangue, se non necessari.

Il piano di cura dei malati di APS prevede l’assunzione di anticoagulanti o di farmaci antipiastrinici ogni giorno per tutta la vita.

Se gli esami del sangue dimostrano la presenza di anticorpi antifosfolipidi anomali, senza che sia comparsa la formazione di coaguli di sangue, di solito è raccomandato l’impiego di un basso dosaggio di antiaggreganti (aspirina a basse dosi).

Nei casi in cui si siano già verificati trombosi venose profonde (TVP) o ictus, gli anticoagulanti (warfarina e eparina) sono consigliati:

• eparina, anticoagulante somministrato sotto forma di iniezione sottocutanea. Può essere combinato con un altro anticoagulante, la warfarina, somministrata sotto forma di pillola
• warfarina, dopo molti giorni di terapia combinata con eparina, il medico potrà decidere se continuare la cura con la sola warfarina per tempi molto lunghi
• aspirina, in alcuni casi, il medico può consigliare l'aggiunta di basse dosi di aspirina

Se si sta programmando una gravidanza, o se è già in corso, il piano di cura andrà modificato dal medico.

Nel caso in cui si formi un coagulo di sangue, o i disturbi (sintomi) si aggravino improvvisamente, potrebbero essere necessarie delle iniezioni di un anticoagulante (eparina). Possono essere somministrate in ospedale o si può essere addestrati a eseguirle da soli divenendo, così, autonomi.

Effetti collaterali dei farmaci

Gli effetti collaterali dei farmaci impiegati per la cura dell’APS sono rari e generalmente lievi come, ad esempio, l’acidità di stomaco o la nausea.

Tuttavia, esiste il rischio che la ridotta capacità del sangue di coagulare possa causare episodi di eccessivo sanguinamento (emorragie). I segnali sono:

• sangue nelle urine o nelle feci
• feci scure
• formazione di lividi
• sanguinamenti prolungati dal naso (che durano più di 10 minuti)
• sangue nel vomito
• tossire sangue

Nel caso che uno qualsiasi di questi disturbi (sintomi) si manifesti durante la cura con un anticoagulante, è necessario rivolgersi immediatamente al medico.

La cura durante la gravidanza

Le donne malate di sindrome antifosfolipidica che intendano avere un bambino sono invitate a programmare la gravidanza: la cura precoce, subito dopo un tentativo di concepire, è più efficace e migliora la probabilità che la gravidanza si concluda positivamente.

Se, invece, non viene pianificata e la donna si rende conto di essere incinta, la cura potrebbe non raggiungere lo scopo di salvaguardare la gravidanza.

La terapia consiste nel prendere dosi giornaliere di antiaggreganti (aspirina) o anticoagulanti (eparina), o una combinazione di entrambi i farmaci. La warfarina è evitata in questo periodo perché può causare difetti del nascituro (effetto teratogeno).

La cura con l'aspirina e/o con l’eparina, di solito, è avviata all'inizio della gravidanza e continuata fino a 1-6 settimane dopo il parto.

Infine, le statine, farmaci normalmente utilizzati per abbassare la quantità di colesterolo nel sangue, sembra possano ridurre il rischio di coaguli e di malattie cardiovascolari nella sindrome da anticorpi antifosfolipidi.

Complicazioni

La sindrome antifosfolipidica, se non curata, può causare danni permanenti e mettere persino in pericolo la vita.

Le complicazioni che possono verificarsi includono:

• insufficienza renale, causata da una diminuzione del flusso sanguigno ai reni
• ictus, provocato dalla diminuzione del flusso sanguigno a una parte del cervello. Può causare danni neurologici permanenti, come paralisi parziale e perdita della parola (afasia)
• problemi cardiovascolari, la trombosi venosa profonda agli arti inferiori può causare un’insufficienza venosa cronica con conseguente alterazione del flusso di sangue verso il cuore. Altra possibile complicazione è un danno cardiaco
• problemi polmonari, potrebbero verificarsi pressione sanguigna alta nei polmoni (ipertensione polmonare) ed embolia polmonare
• complicazioni durante la gravidanza, rappresentate da aborti spontanei, mortalità alla nascita, parto prematuro e pressione sanguigna alta durante la gravidanza (preeclampsia)
• sindrome catastrofica da antifosfolipidi (CAPS), rara ma grave complicazione della sindrome antifosfolipidica (APS) che si verifica in meno dell'1% delle persone malate

Nelle persone che sviluppano CAPS si formano improvvisamente coaguli di sangue in tutto il corpo con conseguente insufficienza di più organi.

Non è chiaro cosa provochi questa complicazione ma, in un caso su cinque, si verifica dopo un'infezione, un trauma o un intervento chirurgico.

I disturbi (sintomi) iniziali possono essere diversi, a seconda di quali organi siano stati coinvolti:

• mancato afflusso di sangue alla punta delle dita o dei piedi che assumono una colorazione blu scuro o nero
• gonfiore alle caviglie, ai piedi o alle mani
• crescente difficoltà a respirare (dispnea)
• dolore addominale
• sangue nelle urine
• confusione mentale
• convulsioni
• coma

I disturbi (sintomi), di solito, si sviluppano improvvisamente, peggiorano rapidamente e richiedono l'intervento urgente di un'ambulanza.

Per le persone con CAPS è necessario il ricovero immediato in un'unità di terapia intensiva. Saranno usati anticoagulanti ad alte dosi per bloccare la formazione di coaguli.

La mortalità è pari a circa il 50% delle persone colpite

Aspetti di genere

Ci sono segnalazioni contrastanti riguardo alla frequenza dell'APS nei maschi e nelle femmine. La percentuale di pazienti di sesso femminile è risultata essere compresa tra il 55 e il 67%. Nella APS pediatrica, il rapporto femmine/maschi è 1:1, mentre negli anziani, sembrano esserci più maschi che femmine con APS.

La trombosi arteriosa periferica è più comune nei pazienti di sesso maschile rispetto a quelli di sesso femminile così come l'infarto del miocardio.

Vivere con

Per i malati di APS, è importante prendere tutte le possibili misure per ridurre il rischio di sviluppare dei coaguli.

Stili di vita efficaci per raggiungere tale obiettivo sono:

• non fumare
• seguire una dieta sana e bilanciata, a basso contenuto di grassi e zuccheri e contenente molta frutta e verdura
• svolgere un regolare esercizio fisico
• mantenere un giusto peso corporeo e perdere peso se si è obesi (indice di massa corporea superiore a 30)

Si dovrebbero anche evitare i farmaci contenenti estrogeni come la pillola contraccettiva orale combinata e la terapia ormonale sostitutiva. Questi medicinali aumentano il rischio di avere un coagulo di sangue.

Precauzioni da prendere durante la cura con anticoagulanti includono:

• evitare sport di contatto o altre attività che potrebbero provocare lividi o lesioni
• usare uno spazzolino morbido e il filo interdentale cerato
• radersi con un rasoio elettrico
• prestare particolare attenzione quando si usano coltelli, forbici o altri strumenti taglienti

Alcuni alimenti e farmaci possono interagire con la cura con gli anticoagulanti. È opportuno chiedere al proprio medico riguardo a:

• vitamina K, poiché può ridurre l'efficacia della warfarina. Il valore medio giornaliero di vitamina K per gli adulti è di 120 microgrammi (mcg) negli uomini e di 90 mcg per le donne. Mentre mangiare piccole quantità di alimenti ricchi di vitamina K può non essere nocivo, bisogna evitare di consumare grandi quantità di cavoli, spinaci, lattuga, broccoli, cavolini di Bruxelles, prezzemolo, senape e soia
• succo di mirtillo e alcol, poiché possono aumentare pericolosamente l'effetto anticoagulante della warfarina. È consigliabile consultare il medico curante per sapere se sia necessario limitare o evitare tali bevande
• alcuni farmaci, vitamine e prodotti a base di erbe, poiché possono interagire pericolosamente con la warfarina. Includono: antidolorifici, medicine per il raffreddore, multivitaminici, aglio, integratore di ginkgo e prodotti al tè verde

Bibliografia

NHS. Antiphospholipid syndrome (APS) (Inglese)

Mayo Clinic. Antiphospholipid syndrome (APS) (Inglese)

Link approfondimento

Tektonidou MG, Andreoli L, Limper M, et al. EULAR recommendations for the management of antiphospholipid syndrome in adults. Annals of the Rheumatic Diseases. 2019; 78(10): 1296-1304

Tektonidou MG, Andreoli L, Limper M, Tincani A, & Ward M M. Management of thrombotic and obstetric antiphospholipid syndrome: a systematic literature review informing the EULAR recommendations for the management of antiphospholipid syndrome in adults. RMD Open. 2019; 5 (1)