Cause

L'ittero è causato da un accumulo di bilirubina nel sangue e nei tessuti.

La bilirubina si forma dalla scissione dell’emoglobina (proteina contenuta nei globuli rossi che trasporta l’ossigeno dai polmoni a tutte le cellule) dovuta al normale processo di riciclo dei globuli rossi vecchi o danneggiati. Attraverso il flusso sanguigno, la bilirubina raggiunge il fegato dove si lega alla bile, attraversa i dotti biliari e, infine, è eliminata con le urine e le feci. È la bilirubina che dà all'urina il suo colore giallo chiaro e alle feci il loro colore marrone scuro.

Qualsiasi condizione che disturbi il trasporto della bilirubina dal sangue al fegato e la sua eliminazione può causare l'ittero.

Ci sono tre tipi di ittero, che dipendono dalle cause che lo determinano:

Ittero pre-epatico

L'ittero pre-epatico si verifica quando una condizione, o un'infezione, accelera la distruzione dei globuli rossi causando un aumento dei livelli di bilirubina nel sangue.

Le cause di ittero pre-epatico includono:

• malaria, infezione causata da parassiti diffusi dalle zanzare
• anemia falciforme, disturbo ereditario in cui i globuli rossi si sviluppano in modo anomalo assumendo una forma a falce; è più comune tra le popolazioni dell'Africa, India, Caraibi e bacino del Mediterraneo
• talassemia o anemia mediterranea, disturbo ereditario che causa la distruzione dei globuli rossi fino a determinare l'anemia. È più comune nelle persone di origine mediterranea e mediorientale
• sindrome di Crigler-Najjar, sindrome genetica causata dalla mancanza dell’enzima necessario a trasportare la bilirubina dal sangue al fegato
• sferocitosi ereditaria, condizione genetica in cui i globuli rossi hanno una durata di vita molto più breve del normale

Ittero intra-epatico

L'ittero intraepatico si verifica quando un danno al fegato ne provoca l’incapacità a elaborare la bilirubina.

Le cause di ittero intraepatico comprendono:

• epatiti virali, tra le quali le più frequenti sono: epatite A , epatite B e epatite C
• epatopatia alcolica, danni al fegato causati dall'alcol
• leptospirosi, infezione batterica trasmessa da animali, in particolare dai ratti
• febbre ghiandolare o mononucleosi infettiva, infezione virale causata dal virus Epstein-Barr
• abuso di droga o farmaci, le cause principali sono l'ecstasy e i sovradosaggi di paracetamolo
• cirrosi biliare primaria o colangite biliare primitiva, condizione rara che causa danni progressivi al fegato
• sindrome di Gilbert, sindrome genetica comune in cui il fegato non riesce ad abbattere la bilirubina ad un tasso normale
• tumore del fegato
• esposizione a sostanze che danneggiano il fegato, ad esempio il fenolo (utilizzato nella fabbricazione di plastica) o il tetracloruro di carbonio (ampiamente utilizzato in passato in processi quali la refrigerazione)
• epatite autoimmune, condizione rara in cui il sistema immunitario inizia ad attaccare il fegato
• colangite sclerosante primaria, malattia epatica rara che provoca infiammazione prolungata (cronica) del fegato
• sindrome di Dubin-Johnson, sindrome genetica rara caratterizzata dall'alterata escrezione della bilirubina dal fegato

Ittero post-epatico

L'ittero post-epatico si verifica quando il sistema dei dotti biliari è danneggiato, infiammato o ostruito.

Le cause di ittero post-epatico includono:

• calcoli della colecisti o biliari, ostruzione del sistema delle vie biliari
• tumore del pancreas
• tumore della cistifellea o tumore dei dotti biliari
• pancreatite acuta o pancreatite cronica

Diagnosi

In caso di ittero il medico curante procede a determinarne la causa attraverso la visita medica, la storia dello stato di salute nel tempo e una serie di test iniziali per scoprire quanto sia grave e da cosa dipenda.

Storia medica e esame obiettivo

Per conoscere lo stato di salute generale il medico potrebbe chiedere se:

• sono comparsi disturbi (sintomi) simili all'influenza prima dell'ittero
• attualmente sono presenti altri disturbi come, ad esempio, dolore addominale, prurito o perdita di peso
• sono stati effettuati viaggi recenti in un paese dove malaria o epatite A sono diffuse
• si è verificato un cambiamento di colore nelle urine e nelle feci
• si consumano quantità eccessive di alcol
• si usano droghe
• si svolge un tipo di lavoro che potrebbe aver esposto a sostanze nocive

Il medico procederà poi con la visita medica (esame obiettivo) per individuare i segni di una possibile causa, come gonfiore delle gambe, delle caviglie e dei piedi (possibile segno di cirrosi epatica) o un notevole gonfiore del fegato (un possibile segno di epatite).

Esame delle urine

Nelle urine si possono misurare i livelli di una sostanza, chiamata urobilinogeno, prodotta dalla scissione della bilirubina ad opera dei batteri presenti all'interno del sistema digestivo.

La misura dei livelli di urobilinogeno è utile per valutare la funzionalità epatica e biliare. Livelli più elevati della norma di urobilinogeno nelle urine possono suggerire un ittero pre-epatico o un ittero intraepatico. Livelli più bassi della norma potrebbero indicare un ittero post-epatico.

Funzionalità epatica e analisi del sangue

I test per verificare il funzionamento del fegato si eseguono sul sangue e contribuiscono ad accertare (diagnosticare) la presenza di alcune malattie:

• epatite
• cirrosi
• epatopatia alcolica

I test di funzionalità epatica misurano i valori nel sangue di enzimi e proteine prodotti dal fegato. Quando è danneggiato, aumenta la concentrazione di alcuni enzimi [alanina aminotransferasi (ALT), fosfatasi alcalina (ALP), aspartato aminotransferasi (AST), gammaglutamil transferasi (GGT), lattato deidrogenasi (LDH) e diminuisce quella di alcune proteine (albumina). Misurandone i livelli è possibile risalire alla funzionalità del fegato.

L'analisi del sangue, inoltre, può:

• identificare eventuali infezioni, come la malaria e l'epatite virale
• individuare un’eccessiva distruzione dei globuli rossi

Diagnostica per immagini

La diagnostica per immagini può essere utilizzata quando si sospetta un ittero intraepatico o post-epatico per individuare anomalie a carico del fegato o del sistema dei dotti biliari.

Essa include:

• ecografia
• tomografia computerizzata (TC)
• risonanza magnetica per immagini (RMI)
• colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE), esame che consiste nell'introduzione nei dotti biliari, con una piccola sonda flessibile a fibre ottiche (endoscopio), di un colorante specifico che sarà poi visibile ai raggi X. È utile per confermare una diagnosi di ittero pre-epatico

Biopsia del fegato

Per valutare se e quanto il tessuto epatico sia stato danneggiato da malattie come la cirrosi o il tumore del fegato, può essere raccomandata una biopsia. 

Durante una biopsia epatica, sotto l'effetto di un anestetico locale, viene inserito nella pancia un ago sottile per prelevare una piccola quantità (campione) di cellule da inviare al laboratorio per l’esame istologico. 

Terapia

Le cure per l'ittero sono diverse, in base alla causa che lo ha determinato.

Ittero pre-epatico

Nell'ittero pre-epatico, l'obiettivo della cura è quello di prevenire la rapida rottura dei globuli rossi che provoca l'aumento dei livelli di bilirubina nel sangue:

• nei casi in cui l'ittero pre-epatico sia causato da un'infezione, come la malaria, si raccomanda l'uso di farmaci per eliminare l'infezione
• nelle malattie genetiche del sangue, come l'anemia falciforme o la talassemia, possono essere necessarie trasfusioni di sangue per sostituire i globuli rossi
• la sindrome di Gilbert, di solito, non richiede cure perché l'ittero che determina non è particolarmente grave e non costituisce una minaccia per la salute

Ittero intra-epatico

Nell’ittero intraepatico, l'obiettivo delle cure è prevenire ulteriori danni al fegato:

• per i danni epatici causati da infezioni, come l'epatite virale o la mononucleosi, possono essere utilizzati farmaci antivirali
• per danni causati dall'alcol o dall'esposizione a sostanze nocive, è necessario ridurre il consumo di alcol o evitare ulteriori esposizioni alla sostanza dannosa
• nei casi più gravi di malattia epatica, una opzione possibile è il trapianto di fegato. Tuttavia, poche persone hanno i requisiti richiesti per il trapianto e la disponibilità di organi donati è limitata

Ittero post-epatico

Nella maggior parte dei casi di ittero post-epatico è raccomandato un intervento chirurgico per sbloccare il sistema delle vie biliari.

Durante l'intervento chirurgico può anche essere necessario rimuovere:

• la cistifellea
• una parte del sistema delle vie biliari
• una parte del pancreas

Se la causa dell’ittero è l’ostruzione di un dotto biliare, l’intervento può essere anche effettuato durante la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE), usando strumenti inseriti attraverso l’endoscopio.

Ittero del neonato

I neonati nascono spesso con l'ittero perché i vari sistemi utilizzati dall'organismo per eliminare la bilirubina non sono completamente sviluppati. Di solito, nel neonato l'ittero non è causa di preoccupazione e, spesso, si risolve entro due settimane senza alcuna cura.

Prevenzione

Non è possibile prevenire tutti i casi di ittero perché possono essere causati da una vasta gamma di cause.

Tuttavia, è possibile adottare delle precauzioni per ridurre al minimo il rischio che si sviluppi:

• non superare la quantità giornaliera di alcol raccomandata
• mantenere il peso forma, in rapporto all'altezza e alla costituzione
• verificare di essere vaccinato contro l'epatite A e/o l'epatite B in caso di viaggio in aree del mondo ad alto rischio
• ridurre al minimo il rischio di esposizione all'epatite C perché non esiste attualmente un vaccino contro tale virus

La vaccinazione contro l’epatite B è obbligatoria per tutti i neonati; per i soggetti a rischio per patologia o per esposizione professionale ed in caso di viaggio in area endemica sono raccomandate la vaccinazione contro l’epatite A e quella contro l’epatite B. 

Bibliografia

NHS. Jaundice (Inglese)